1 Ekim 2014 tarihinde yürürlüğe giren Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hastalar için kâbus oldu. Bu uygulama ile 150-200’den fazla tıbbi malzemenin alım fiyatı Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından yüzde 80’e varan oranlarda düşürüldü. Bu fiyat indirme kararı sonrası Türkiye genelinde yapılan “kalp-damar”, “kanser”, “ortopedi” ve “beyin cerrahisi” alanlarında birçok ameliyat durma noktasına geldi. Tıbbi malzeme fiyatlarında yaşanan aşırı düşüşler, basına “Hastaneler zor durumda”, “Ameliyatlar durma noktasında” şeklinde yansıdı.
Tıbbi malzeme tedarikçiliği yapan firmalar listede belirlenen fiyatların maliyetin bile çok altında kalması üzerine hastanelere malzeme vermeme kararı aldı. Fiyattan dolayı hiçbir ithalatçı firma da bu ürünleri getirmedi, düzenlenen ihalelere girmedi.
Acil olan ameliyatlar zor koşullarda yapılsa bile, komplike ve büyük ameliyatlar yapılamaz hâle geldi. Beş altı yıldır SGK’nın hastanelere ödediği ücretlerde bir artış yapılmamışken, ameliyatlarda kullanılan malzemelerin fiyatında yüksek oranda düşüş yapılması hastaların sağlığını ciddi bir şekilde tehlikeye attı.
Devreye Çalışma Bakanı girdi
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı Faruk Çelik, “kardiyoloji” listesinde yer alan bazı tıbbi malzemenin temininde yaşanan sorunların çözümüne ilişkin hazırlanan yeni SUT’un imzalanarak Başbakanlığa gönderildiğini bildirdi.
Çelik, yaptığı açıklamada, 30 Ağustos ve 1 Ekim’deki SUT düzenlemeleriyle “ortopedi” branşına ait artroskopi ile “kalp-damar cerrahisi” branşına ait bazı işlemlerde tüm malzemeler dâhil edilerek yeni işlem paketi uygulamalarının yapıldığını belirterek, şunları kaydetti:
“Ancak, uygulamada doğan malzeme temini yönündeki problemlerden dolayı ilgili işlemlerde kullanılan malzemelere yönelik malzeme seti uygulamasına geçilmiş olup, düzenlenen yeni malzeme setinin ayrıca ödenebilmesine yönelik Yeni SUT imzalanarak Başbakanlığa gönderilmiştir.
Öte yandan, Yeni SUT düzenlemesi ile tıbbi malzeme listelerinde ‘kalp-damar cerrahisi’ listesinde yer alan 36 adet tıbbi malzemenin, ‘girişimsel radyoloji’ listesinde yer alan 39 adet tıbbi malzemenin ve ‘kardiyoloji’ listesinde yer alan 27 adet tıbbi malzemenin fiyatları yaşanılan malzeme temini yönündeki problemlerden dolayı yeniden düzenlenerek arttırılmıştır.”
SUT 14 Ekim’de yayımlandı
Çalışma Bakanının açıklamalarının ardından SUT’ta Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ, Resmi Gazete’nin 13 Ekim 2014 tarihli sayısında yayımlandı.
SUT’ta yapılan düzenlemeyle SGK’nın “kalp-damar cerrahisi” listesindeki 36, “girişimsel radyoloji” listesindeki 39 ve “kardiyoloji” listesindeki 27 adet tıbbi malzeme için ödeyeceği miktar arttırıldı.
Buna göre, SUT ve ekli listelerde yer alan işlem kodları ve tıbbi malzeme listelerinde bazı düzenlemeler yapıldı.
SUT’ta 30 Ağustos ve 1 Ekim’de yapılan düzenlemelerle “ortopedi” branşına ait artroskopi ve “kalp-damar cerrahisi” branşına ait bazı işlemlerde tüm malzemeler dâhil edilerek yeni işlem paketi uygulamaları yapılmıştı. Ancak, uygulamada doğan malzeme temini yönündeki problemler nedeni ile ilgili işlemlerde kullanılan malzemelere yönelik malzeme seti uygulamasına geçilerek düzenlenen yeni malzeme setinin ayrıca ödenebilmesi sağlandı.
Yeni düzenlemeyle, tıbbi malzeme listelerinde “kalp-damar cerrahisi” listesindeki 36, “girişimsel radyoloji” listesindeki 39 ve “kardiyoloji” listesindeki 27 adet tıbbi malzemenin fiyatları yaşanılan malzeme temini yönündeki problemler nedeni ile yeniden düzenlenerek arttırıldı.
Ayrıca, “ortopedi ve travmatoloji” branşına ait tümör rezeksiyon alan grubunda yer alan 184 adet tıbbi malzemenin fiyatında da artışa gidildi.
Üniversite hastaneleri ve Sağlık Uygulama Tebliği
SUT uygulamalarından en fazla etkilenen sağlık birimleri ise daha çok kompleks vakaların tedavilerinin yapıldığı üniversite hastaneleri oldu.
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Muhammet Güven, “SGK’nın fiyat düşürme, maliyetinin altında ödeme yapma” eğiliminin hep var olduğunu söylerken, bu konuda üniversitelerin sıkıntılarını sürekli dile getirdiğini, ancak dikkate alınmadığını belirtti.
İlk defa görüşler dikkate alındı
Sürekli bu fiyatların yetersiz olduğu ve arttırılması gerektiği söylenmesine rağmen, hâlâ fiyatların düşürülmesinin gerekçesi anlayamadıklarını belirten Prof. Dr. Güven, 14 Ekim’de yapılan düzenlemeyi “İlk defa Sağlık Bakanlığı yetkililerinin ve malzeme tedarikçilerinin de bunun sürdürülemez olduğunu dile getirmesi ile kamuoyunun dikkatleri bu konuya yönelmiş ve yeniden düzenleme yapılma ihtiyacı hissedilmiştir.” şeklinde tanımladı.
Üniversite hastaneleri 2008 yılından beri SUT fiyatlarının gerçekçi olmadığını, birçok işlemde maliyetin bile karşılanamadığını dile getiriyor. Peki, bu gerçekten böyle mi?
Her şey dâhil 159 lira!
Prof. Dr. Muhammet Güven, 2009 yılından bu yana enflasyon ve dolar değerinin yaklaşık yüzde 50 artmış olmasına rağmen SGK ortalama fatura bedelinin (müracaat başı maliyet) aynı (178 lira) kaldığını belirterek şöyle devam etti:
“Üniversite hastanelerince SGK’ya 2013 yılında da, 2009 yılında olduğu gibi otuz milyon müracaat için müracaat başına yaklaşık 178 lira tahakkuk ettirilmiştir. Ortalama yüzde 5 kesinti düşüldüğünde ödenen rakam 169 liradır. Bunun yüzde 1’i hazine payı, yüzde 5’i Bilimsel Araştırma Fonu’na gitmektedir. Aslında kasaya giren miktar 159 liradır. SGK bu 159 lira ile hastanın poliklinik muayenesinin, her türlü tetkiklerinin yapılmasını, ihtiyaç duyulan her türlü tıbbi malzemenin temin edilmesini, gereken girişimlerin yapılmasını; başvuran hastaların yaklaşık yüzde 8’inin ortalama altı gün süreyle hastanede yatırılıp her türlü tetkik, tedavi, girişimsel işlem, yoğun bakım, beslenme, diyaliz, otelcilik hizmetlerinin karşılanmasını; organ ve doku nakli ile yaklaşık 700 bin hastanın her türlü ameliyatının yapılmasını; kalan miktar ile tıbbi atık, elektrik, su, ısınma, bakım-onarım, tıbbi teçhizat, yenileme ve personel maaş ve ek ödemelerinin yapılmasını istemektedir. Buna firmalara ödenen, ancak SGK’nın ödemediği KDV tutarları da eklendiğinde durum daha iyi anlaşılacaktır. Tıp öğrencilerinin kişi başına yıllık döner sermayeye getirdiği yaklaşık 15 bin liralık ek yükü ise hiç hesaba katmıyorum.
Son iki yılda ihalede teklif çıkmayan ilaç oranı yüzde 50’yi aştı
Üniversite hastaneleri genellikle sorunlu, karmaşık, başka hizmet sunucularının bakmak istemediği sağlık hizmetlerini gerçekleştirmek için ilaç ve malzeme temininde büyük sıkıntılarla karşı karşıya. Özellikle son iki yılda ihalede teklif çıkmayan ilaç oranı yüzde 50’yi aştı. Bunun sebebi ilaç depolarının geri ödeme sorunları veya çok ucuz olması nedeni ile teklif vermemesi. Doğrudan teminle ilaç satın alınması durumunda ise fiyatlar artıyor.”
Malzemede durum vahim!
Malzeme alımlarında durum daha da vahim olduğunu belirten Prof. Dr. Muhammet Güven, malzeme firmalarının ülke genelinde şehirlerde bayilik sistemi kurması ve aynı malzemeye başka bir şehirdeki bayisinin teklif vermemesi, ülke genelinde aynı distribütörün farklı bayilerinin EKAP fiyatını yükseltme veya düşürmeme arzusu ve uzun geri ödeme süreleri gibi nedenlerle SUT’ta yer alan fiyatların altında malzeme temini neredeyse imkânsız hâle geldiğini ifade etti.
Üniversite hastaneleri ise kapılarına kilit vuracak
Prof. Dr. Muhammet Güven, şöyle devam etti: “Hatta ödeme süreleri uzun olan üniversite hastaneleri malzemeleri EKAP ortalamasının da üzerinde fiyatlara alabilmektedir. Buna bir de yüzde 80’lere varan SGK fiyatlarındaki düşüş eklendiğinde, evet gerçekten de hastanelerin durumu içler acısıdır. Ameliyatlar durma noktasına gelmiştir. Bugüne kadar üniversite hastaneleri nitelikli işlemleri azaltarak, basit işlemlerin frekansını artırarak ayakta durmaya çalışmış, nitelikli işlemler ve bu işlemleri yapan öğretim üyeleri özel hastanelere doğru kaymıştır. Tedbir alınmazsa, yakın gelecekte vatandaşlarımız nitelikli bütün işlemleri bedel ödeyerek ancak özel hastanelerde yaptırabilecektir. Üniversite hastaneleri ise kapılarına kilit vuracaktır.
Geçmişte hatalar oldu
Evet, geçmişte çok yüksek kâr oranları ile malzeme satılmıştır. Halen bazı malzemeler gerçek değerinin çok üzerinde teklif edilmektedir. Ancak, bunun yolu tıbbi malzemeyi ‘Sen kaça alırsan al, ben ancak belirlediğim rakamı öderim, fazlaya aldığında zararı karşılarsın.’ değildir. Bu görev hizmet sunucularına ait olamaz. Bu kurumların verdiği hizmet yok sayılamaz, maliyetinin artında hizmet vermeye zorlanamaz.
Fiyat düşüşleri stok zararı olarak karşımıza çıkıyor
Bir taraftan gelen her hastaya bakma yükümlülüğü, diğer tarafta yatan hastanın tüm malzemeleri temin etme zorunluluğu hastaneleri zor durumda bırakmaktadır. Malzemeleri ihale ile temin etme zorunluluğu beraberinde stok yapmayı getirmektedir. SGK’nın hiçbir bilimsel kanıta dayanmadan yaptığı fiyat düşüşleri ise stok zararı olarak karşımıza çıkmaktadır. Buna bir de kurumu zarar ettirme, kamu zararı, dolayısıyla hesap verme sorumluluğu da eklenmektedir.
Hekimler zor durumda kalıyor
Hekimin hukuki sorumluluk ve hastası için en iyi tıbbi malzemeyi kullanma arzusu nedeni ile kalitesiz malzeme kullanmak istememesi, ancak SGK’nın en ucuz tıbbi malzemenin fiyatını referans alması ise kişi ve kurumları hukuk önünde zor durumda bırakmaktadır. Aynı tıbbi malzemeye birden fazla teklif verildiği durumda hekim klinikte deneyimi olduğu, güvendiği, en az komplikasyona neden olan tıbbi malzemeyi kullanmak istemektedir. Bu tip tıbbi malzemelere çok sayıda örnek vermek mümkündür. Örneğin; karaciğer biyopsi iğnesinin en ucuzu biyopsi alırken kanamaya neden olmaktadır, epidural kateterin en ucuzu vücut ısısında ucu yumuşamadığı için dura perforasyonu veya epidural hematoma neden olmaktadır vb… Sorun bu kalitesiz tıbbi malzemelerin ülkemize ithal edilmesinde sınır konmaması olabilir, ancak güncel SGK politikası gereği en kalitesiz ürün kullanılması gerekmektedir. SGK kalitesiz üründen dolayı oluşacak hukuki süreçle idare ve hekimi baş başa bırakmakta hem de stok zararı yükünü üniversite hastanelerine yıkmaktadır. SGK eğer bu tavrında diretecekse hastaya seçim hakkı tanımalı, iyi ve kaliteli tıbbi malzeme tercihini hastaya bırakmalıdır. Fiyat farkını hastanın karşılamasına imkân tanımalıdır.
SGK tüm maliyeti karşılamalı
Genel Sağlık Sigortası Kanunu vatandaşın sağlığını sürdürme ve tedavisini yapma/yaptırma görevini SGK’ya vermiştir. Bunun karşılığında prim toplamakta ve hazine desteği almaktadır. Dolayısıyla hasta ile ilgili tüm maliyetleri karşılamak durumundadır. Kendi sorumluluğunu başkalarına devredemez.
Bir devlet kurumu olarak SGK’nın ayakta kalması gerekir. Ancak bu bir ülkenin can damarı, lokomotifi ve gelişmesinin temel şartı üniversitelerin bir kurumu olan hastanelerin batması uğruna olamaz. SGK’yı rahatlatacak, sağlık hizmet sunucularını zor durumda bırakmayacak ve vatandaşa olumsuz yansımayacak tedbirler alınamaz mı? Elbette alınabilir.”
Öneri: “FED tipi bir yapılanmaya gereksinim var”
Öncelikle vatandaşı ve kurumları kalitesiz malzeme kıskacından kurtarmak için FED tipi bir yapılanmaya gereksinim vardır. Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, malzemelerin bilimsel veriler ışığında ve test edilerek onaylandığı bir sistem kurmalıdır. Formaliteleri tamamlayan her malzeme onay almamalıdır. Testlerden geçmesi gerekir. İkinci olarak kamu hastanelerinin yatan hastalara tıbbi malzeme temin zorunluluğu esnetilmeli, SGK tarafından belirlenecek bazı tıbbi malzemeler için “çerçeve ihale”ler yapılmalı, hangi malzemelerin hangi firmalarda kaldığı (bölgesel de olabilir) ilan edilmelidir. Tıbbi hizmet sunucuları bu tıbbi malzemeleri ilan edilen firmalardan (ihale ile değil) siparişle alabilir. Belirlenen tıbbi malzemelerde SGK firmalara doğrudan ödeme yapar. Kamu hastanelerine ise kullandığı malzemeden dolayı belli oranda işletme payı ödenir. Böylece malzemelerin SGK tarafından çok daha düşük bir fiyata temini sağlanabilir. Kamu hastanelerinde malzemenin zarar yükü önlenmiş olur.”
.jpg&w=384&q=75)
