Üniversite hastaneleri başhekimlerinden SGK Bildirisi!

Bilindiği üzere 1 Ekim 2014’te yayınlanan Sağlık Uygulama Tebliği ve ekli listelerinde köklü değişiklikler yapılmış olup, bu değişikliklerin yol açtığı faturalama ve malzemelerin temin etme süreçlerinde yaşanan sıkıntılar ve finansal sorunlar nedeniyle üniversitelere bağlı Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezleri ciddi oranda etkilenmişti.

25 Temmuz 2014 (Ramazan Bayramı Arifesinde), 30 Ağustos 2014 ve en son 1 Ekim 2014 (Kurban Bayramı Arifesinde), 13 Ekim 2014 gibi tarihlerde yapılan SUT değişiklikleri, üniversite hastanelerine uyum için zaman bırakmıyor. Üniversite hastaneleri yöneticileri tarafından bu değişikliklerin dönem sonlandırma ve tatillere denk getirilmesi, zamanlama açısından manidar olduğu ve iş yükünün boyutunun SGK tarafından anlaşılmadığı veya umursanmadığı düşünülüyor.

 Üniversite hastaneleri başhekimleri yapılan bu değişikliklerin “belirtilen kısa süre” içerisinde gerçekleştirilmeye çalışılması, karmaşık yapıdaki üniversite hastanelerinin, ürettiği sağlık hizmetlerindeki gelir tahakkuklarında, olası yanlışlıklara neden olarak, bu yanlışlıkların dönem sonu örneklemesine düştüğünde, daha ciddi kesintilere neden olabileceğini belirtiyor.

Medimagazin’e bu durumu ifade eden bir bildiri gönderen 6 üniversite hastanesi başhekimi yaşanan sorunları ve çözüm önerilerini kaleme aldı. Medimagazin’e gönderilen bildiride şu başhekimlerin imzası yer aldı: Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Kudret Doğru, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Necip Becit, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Mehmet Özkahya, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Yeşim Taşova, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Nazım Mutlu, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Yaşar Şen.

Yaşanan sorunlar ve çözüm önerilerini ise üniversite hastaneleri başhekimleri şöyle sıralıyor:

1.      STOK ZARARI:

SUT 1 Ekim 2014’te yayınlandığı gün yürürlüğe girmiş, üniversite hastanelerinin depolarında var olan veya alım süreci devam eden tıbbi malzeme fiyatları SUT Ek 3’te yayınlanan fiyatların üzerinde olduğundan hastane deposu toplamında %10 oranında stok zararları söz konusu olmuştur. 20 Milyon değerinde stok ile çalışan ortalama bir üniversite hastanesinde 2 Milyon TL civarında Tıbbi malzemeden dolayı stok zararı söz konusudur.Tebliğin yayınlandığı gün yürürlüğe girmesi uygulaması, piyasanın uyum sağlayamamasına neden olurken, daha önce alınıp depolanan ürünler için kurum zararına neden olmaktadır. Uygulamaya geçiş ve stok zararını minimuma indirmek için 3-4 aylık geçiş dönemi uygulanması gerekliydi.

Mevcut durumda; Oluşan stok zararının müsebbibi olmadığı halde stok zararlarını üniversite hastaneleri yüklenmek durumunda kalmaktadır. Zaten finansal açıdan zor bir dönemeçten geçen üniversite hastaneleri bu uygulamayla daha da kötüye gidecektir.

2.      Ayaktan Kemoterapi Uygulaması malzeme zararı: Ayaktan kemoterapi uygulaması çoğunluğu üniversite hastanelerinde yapılmaktadır.

01 Ekim 2014 tarihi öncesinde “serbest kodsuz malzeme” olarak tanımlanan ve faturalandırılan kemoterapi setleri şuan itibariyle şuan itibarıyla SUT kodu ve fiyat belirlenmemesi nedeniyle kuruma faturalandırılamamaktadır. Kemoterapi hazırlama ve uygulama setlerinin maliyeti BAP, Hazine payı ve KDV’si ile birlikte 150 TL civarında olup günde ortalama ~100 hastaya bu setler kullanılmaktadır. SGK şu haliyle üniversite hastanelerine ayaktan kemoterapide setleri kullan ancak fatura etme demektedir. Ayaktan Kemoterapiye devam etmemiz durumunda her bir hastanenin 15000- 20000 TL günlük zarar etmesi anlamına gelmektedir. Bu setler kemoterapi sırasında kullanılmak zorundadır. Kullanılmadığı durumda doz ayarı yapılamadığı gibi, tedaviyi uygulayan sağlık personelinin iş sağlığı ve güvenliğinin korunması gereğinin yerine getirilmemesine neden olmaktadır. Setlerin kullanılmaması durumunda adli problemlerle karşı karşıya kalınacaktır. Aynı zamanda kanserojen olan bu kemoterapik ilaçların alelade hazırlanması ve uygulamasında ciddi sağlık ve tıbbi problemler (doz ve uygulama zamanlarının ayarlamasında)  yaşanmakta ve yaşanmaya devam edecektir.

Ayaktan kemoterapi SUT işlemleri ve malzemeleri

3.      Zorunlu kesintiler ve KDV:

Kurum Sağlık uygulama tebliğinin 3.2.1.A maddesi gereğince ödemelerde birim fiyat olarak SUT fiyatlarını baz almakta ve ödemelere %12 kurum gideri eklenebilir ifadesini kullanmaktadır. Bu uygulamaya göre SUT fiyatlarından yapacağımız alımlarda %8-18 olarak değişen KDV, % 5 BAP ve %1 hazine payı göz önünde bulundurulacak olursak biz hastaneler en az %3 ve üzerinde zarar etmekteyiz.  Bu nedenle SUT fiyatının %3 altında alım yapılması sıfır noktası kabul edilmektedir. SGK Kesintisi ve Tıp Eğitimi nedeniyle aynı işlem için birden fazla malzeme kullanılması dâhil edildiğinde Üniversite hastaneleri SUT fiyatları üzerinden 0.90 çarpanı kullandığında malzeme üzerinden zarar etmemiş olacaktır. Tıbbi malzemelerin çoğunda 0.90 çarpanı kullanarak malzeme temin etmek mümkün gözükmemektedir.

4.      Cerrahi iplikler:

01 Ekim 2014 tarihinde yayınlanan SUT’e göre cerrahi ipliklere geri ödeme olarak “sıfır” TL belirtilmiş ve bu malzemenin ödemesi işlem içerisinde göstermiştir. Ancak cerrahi ipliklerin giydirilmiş olduğu cerrahi işlemlerde kurum fiyat artışına gitmemiştir. SGK cerrahi ipliklerin maliyetini de üniversite hastanelerine yüklemiştir.

Cerrahi iplikler gibi eritrosit işlem torbası da artık sıfır dönmektir. Eskiden 250 TL olup fatura ediyor iken şimdi sıfır dönmesi işlemin pahalıya yapılmasına neden olmaktadır.

5.      Avuç içi sisteminin kurulum maliyeti:

Üniversite hastanelerinde ortalama 100 civarı cihaz kullanılmaktadır. Bir cihazın maliyeti 4200 TL’dir. 100 cihazın maliyeti 420 000TL’ dir. SGK bu maliyeti de üniversite hastanelerine yüklemiştir. Avuç içi sisteminin kurulması maliyetini SGK karşılamalıdır.

6.      Öğretim üyesi muayene ve işlemler farkı:

SGK fiyat politikası nedeniyle öğretim üyesinin yaptığı işlemle uzmanın yaptığı işlem aynı fiyatlanmaktadır. Oysaki mesai dışında hastanın fark yatırması durumunda öğretim üyesi adına ilave ücret alınmaktadır. Mesai içi öğretim üyesi işlemleri içinde SGK fark ödemelidir. Mesai dışı fark gelirlerinin artırılması için, öncesinde olduğu gibi, mesai dışı öğretim üyesi işlemlerinde saat 14.00’den sonrası baz alınmalıdır.

7.      Tıp Eğitiminin Maliyeti:Tıp eğitiminde tıbbi becerisi az olan asistan ve tıp öğrencisinin pratik uygulama eğitimi nedeniyle tıbbi malzemenin birden fazla kullanılması durumunda da üniversite hastaneleri zarar etmektedir. Ayrıca temel bilimler ve diğer eğitim giderlerinin SUT fiyatlarının içinde öngörülmemesi de üniversite hastanelerinde maliyetleri artırmaktadır.

8.      Enfeksiyonlarda izolasyon önlemleri nedeniyle maliyetler artmaktadır. Bu maliyetler, SUT fiyatların içinde öngörülmemesi:

İzolasyon önlemleri alınması durumunda hasta 2 kişilik odada kalıyorsa yanına 2. bir hasta yatırılamamakta, zorunlu olarak boş bırakılan yatak için ücretlendirme yapılamamaktadır. Ayrıca bu durumlar için çamaşır yükü ve tıbbi atık miktarında ciddi artışlara neden olmaktadır. SUT fiyatlarında bu tip maliyet artışları ne yazık ki öngörülmemiştir.

9.      Sağlıkta son durak olma ve maliyeti:

Özellikle bölgesinde referans hastane olarak hizmet veren üniversite hastanelerinde yapılabilen ileri uygulamalar bu fiyatlardan dolayı yapılamaz hale gelmiştir. Sağlık bölgelerinde problemli, komplike, bakım giderleri maliyetinden yüksek, ölüme yakın hastaların sevk edildiği yerler haline gelmiştir. Adeta sağlık sisteminin çöpçü hastanesi durumundadır. Bu tip hastalara maliyetinin üzerinde sağlık hizmeti sunulmaktadır. Aynı zamanda bu hastaların hukuki problemleri de üniversite hastanelerine yansıtılmaktadır. Poliklinik hastasında son durak olma durumu da SGK’nun ayaktan paket uygulaması mantığına üniversite hastaneleri için ters işler hale gelmiştir. Üniversite hastaneleri polikliniklerine seçilmiş hastalar geldiğinden ileri araştırmalar ve kesin tanı konması işlemleri paket aşımı oranını yükseltmektedir.

DRG (TİG) uygulamasına bir an önce başlanmalı. DRG uygulaması ile oluşan fark üniversite hastaneleri faturalarına DRG farkı yansıtılmalıdır.

10.  Tıbbi malzeme kodlarının eşleştirilmesi:

Medula sisteminde faturalama sürecinde kullanılan malzemelerin SUT kodlarının eşleştirilmesinde büyük sıkıntılar yaşanmaktadır. Ürünü satan firmanın beyan ettiği SUT kodu ile SGK’nun o malzeme için inceleme aşamasındaki değerlendirdiği SUT kodu farklı olabilmektedir. Bu durumda hastanelerin çok fazla yapabileceği bir durum bulunmamakta ve ciddi inceleme kesintileriyle karşı karşıya kalmaktadırlar. Bunun için SGK’nun ivedilikle tüm ürünlerin SUT kodu eşleştirmelerini açıklaması gerekmektedir.

11.  Yoğun Bakım Maliyeti:

Üniversite hastanelerinde yoğun bakımda tedavi gören hastalar komplike ve endikasyonları çeşitli olan zor vakalardır. Mevcut olan fiyatlar yeterli değildir. Özellikle 3.nesil antibiyotik ve ilaçların ATC grubu ilaçlarda olduğu gibi yoğun bakım paketi dışarısına çıkarılması gerekmektedir. -Zarar edecekse üniversite zarar etsin mantığıyla bu tip antibiyotikler hastaya uygulanacağı dönemde özel ve diğer yoğun bakımlardan üniversite hastanelerine hasta sevk edilmektedir.

-Çoklu hastalıklardan dolayı, III. basamak Üniversite hastanelerine sevk edilip, burada tedavisi gerçekleştirilen hastalara verilen “KAN ÜRÜNLERİ (IVIC, HUMAN)” oldukça yüksek fiyatlarda olup, bunların paket dışı fiyatlandırılması gerekmektedir.

12.  Medula kıstlarında yaşanan sıkıntılar:

Mevcut SUT tebliği içerisinde yer alan bazı kurallar uygulama durumu göz önünde bulundurularak kısıtların güncellenmesi gerekir. Örneğin “530080-Damar Yolu Açılması” ile “530870-İntravenöz Mayi Takılması” birlikte faturalandırılama hükmü yer almaktadır. Şu anda bu kısıt faturalama bazlı uygulanmaktadır. Oysaki hastaya 2.gün Damar Yolu Açılması 17.gün İntravenöz Mayi Takılması işlemi yapıldıysa bu duruma uygun bir kısıtlama getirme (Kısıtın açıklama bölümüne ilave –aynı gün birlikte faturalandırılmaz-) şeklinde yer alması daha uygun bir uygulama olacaktır.Faturalandırılma esnasında SGK’un SUT üzerinden koyduğu kısıtların, MEDULA üzerinden de paralel olarak uygulanması gerekmektedir. Nihai bir karar organı olan, SGK’unca yayınlanan, “tebliğ”, “yönetmelik” ve eklerine itiraz edilebilecek bir üst kurulun acilen oluşturulması gerekmektedir. Tebliğ ve yönetmeliğe ilişkin uygulamaların ancak mahkeme yoluyla iptal edilebiliyor olunması uzun zaman almakta, bu da üniversite hastanelerinin ciddi ekonomik sıkıntı yaşamalarına neden olmaktadır.

SGK’nun bir yıldan fazla süren mutabakat görüşmelerinin sonunda yapılan “yersiz ödeme” adı altında yapılan faiz kesintisi gecikmenin sebebi hastaneler olmadığı halde bu gecikmeler için yüksek oranda faiz kesintisi yapmaktadır. Bu faiz kesintisinin kaldırılması ve/veya incelemenin öne çekilmesi SGK’nun görevini zamanında yapması gereklidir.

Fatura inceleyicilerinin SUT’e ilişkin yorumlarında, bölgeler arası farklılıklar hala devam etmektedir. Bir bölgedeki inceleyiciler tarafından ödemesi yapılan bir hizmet, başka bir bölgedeki inceleyici tarafından ödenmemektedir. Bu tür uygulamalara ilişkin yazışmalar kurumla yapılmakta bu da zaman almaktadır. Özellikle SGK inceleyicilerinin hastane idarecileri ile ortak alacakları hizmet içi eğitimler ile bu farklılıklar, farklı lisanlar, farklı anlayışların düzeleceğini umuyoruz.

Fatura İnceleme Usul ve Esasları 2010 yılından beri hiç güncellenmedi. Değişen koşullar, kılavuzlar ve günümüz SUT’ne uygun yeniden güncellenmelidir. Bunların SUT ve MEDULA üzerinden de uyarlanması gerekmektedir.

13.  –SGK’nun çerçeve anlaşmalar yapması ve malzeme ücretlerinin doğrudan firmalara ödemesi:

SGK’nun belirlediği tıbbi malzemelerde tıbbi malzeme firmalarıyla çerçeve anlaşmaları yapması, üniversite hastanelerinin de çerçeve anlaşma yapılmış firmalardan siparişle malzeme tedarik etmesi, Medulada kullandığı malzemeyi belirtmesi, firmalara ödemeyi direkt SGK’nun yapması, üniversite hastanelerine de malzemeden dolayı %12 işletme payı verilmesidir. Bu sayede SGK çok miktarda tıbbi malzeme ile çerçeve sözleşmesi yapması ve fiyatları düşürerek, ihaleye gerek olmadan üniversite hastanelerine malzeme temin etme yolunu açmış olacaktır. Hem SGK karlı çıkacak hem de üniversite hastaneleri malzeme zararından kurtulacaktır.

SONUÇ

-Üniversite hastaneleri ülkemiz tıp eğitimi ve sağlık hizmetinin sürdürülmesinin vazgeçilmez parçasıdır.

-Mevcut durumda hizmet sundukça zarar etmek ve borçlanmak zorunda kalmaktadır. Sağlık Hizmeti frekansını artırmak üniversite hastanelerini daha da borçlu hale getirmektedir. Borçların ödenmesi için çareler aranmaktadır. Ancak henüz çözüm bulunamamıştır.

-II. Basamak Kamu Hastaneleri ile III. Basamak Üniversite Hastaneleri arasında, Vaka Karma İndeksinin (VKİ) olmayışı, (III. Basamak Hastanelerde sadece %10), 7-8 yıldır SUT fiyatlarının güncellenmemiş olması, Üniversitelerin Döner Sermaye İşletmesi bütçesi üzerinde ciddi yük oluşturan (Denge Tazminatı, Taşeron İşçi, İlave Tediye, Elektrik, Ek Ödemeler, vb.) Üniversite hastanelerinin gelir-gider dengesini ciddi oranda etkilemekte, böyle devam etmesi durumunda hizmet veremez noktasına gelebileceği öngörülmektedir.

-Tıbbi malzemeler konusunda önerdiğimiz açılım en azından üniversite hastanelerine tıbbi malzemeden dolayı zarar etmemenin yolunu açacaktır.

-Stok zararları nedeniyle SGK tarafından cirosunun %10’u civarında bir rakam üniversite hastanelerine doğrudan ödenmelidir.

-Maliye Bakanlığı ve Devlet Personel Başkanlığı üniversite Hastanelerinin 4-B maaş sorununa el atmalıdır.

-Borçlu iken gelir üzerinden %5 BAP ve %1 Hazine kesintisi en azından borçlu üniversite hastanelerinin üzerinden alınmalıdır.

 Bu yazının tüm hakları Medimagazin'e aittir. "www.medimagazin.com.tr" biçiminde aktif bağlantı kurulabilir. Açık kaynak göstermeden yapılan alıntılar için yasal takip yapılacaktır. ©