Tıp dünyası bir taraftan aşırı uzmanlaşmanın olumsuz etkilerini tartışırken, diğer tarafta ise başka bir tartışma sürüyor. Bu tartışmanın odağında ise branşların yan dallarının birleştirilmesi bulunuyor.
Kardiyoloji, kalp cerrahisi ve radyoloji branşlarının kesişim kümesindeki hastalar, her branşta benzer yöntemlerle tedavi ediliyor. Bu ise “aynı hastalığI” birbirine yakın tekniklerle tedavi eden farklı branşların varlığı gibi bir duruma neden oluyor. Mevcut tablo da “branşa özel hastalıkların tedavisi” anlayışı yerine “hastalıklara özel yeni branşların oluşması” kavramını gündeme getiriyor.
Bu konuyu irdeleyen bir derleme yazısı geçtiğimiz günlerde “Türkiye Klinikleri Kalp Damar Cerrahisi Özel Dergisi”nde yayımlandı. Mehmet Beşir Akpınar ve Veysel Şahin imzalı çalışmada konu, dünya örnekleri de sunularak bir öneri hâline getirildi.
Çalışmada şunlar ifade ediliyor:
Koroner anjiyografi branşlara bakışı değiştirdi
Koroner anjiyografinin tanı amaçlı kullanılmaya başlanmasından bu yana, gelişen teknoloji ile beraber birçok kardiyak patoloji kateter aracılığı ile tedavi edilebilir hâle geldi. Yakın bir geçmişe kadar kısıtlı medikal tedaviye ek olarak cerrahiden başka tedavi seçeneği olmayan birçok hastalık, günümüzde kateter aracılı tekniklerle tedavi edilebiliyor.
Her ne kadar koroner anjiyografi uygulamalarının bir kısmı henüz cerrahi tedavinin elde etmiş olduğu başarıya ulaşmamışsa da teknolojinin imkânlarını seferber etmesi sayesinde bugün “olmaz” denilen tedaviler yarın “yapılabilir” olacak.
Ortak çalışma anlayışı gerekiyor
Kompleks kardiyovasküler hastalıklarda artık multidisipliner yaklaşımların gerekliliği her yerde dile getiriliyor. Bu durum kardiyolog, invaziv kardiyolog ve kardiyovasküler cerrahlar arasında ortak çalışma anlayışını ve aynı zamanda ortak çalışma mekânlarını (kateter laboratuvarları, hibrid ameliyathaneler) giderek daha gerekli kılıyor. Hastalıkların kompleksitesi ve komorbid durumların varlığı bu ekibi diğer birçok branşla (endokrinolog, nefrolog, intensivist, göğüs hastalıkları uzmanı, fizyoterapist, anesteziyolog gibi) birlikte çalışmak durumunda bırakıyor. Hastanelerde kurulan konseylerin işlerliği de tam da bu nedenle önemli.
Kılavuzlardaki tedavi protokolleri uygulanmıyor
Multidisipliner yaklaşım gerektiren hastalıklar için en uygun tedavi seçeneğinin belirlenmesi giderek daha çok önem kazanıyor. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir araştırmaya göre, hastaların sadece yüzde 50’si kılavuzlarda belirtilen tedavi protokollerine göre tedavi alıyor. Bu durum, sağlık harcamalarını karşılayan sistemin klinisyenlerin birbirleri üzerinde çapraz kontrol mekanizması geliştirdiği “konsey” kararlarını zorunlu kılmasına neden oluyor. Bu sayede birbirine yakın klinik branşlar, kabiliyetlerini birleştirerek hastalıklarla mücadelede daha yüz güldürücü sonuçlar elde edebiliyor.
Ayrılan yan dallar bir yerde birleşiyor!
Genel olarak ilk zamanlar dâhili branşların “dâhiliye” ve cerrahi branşların “hariciye” adı altında yürüttüğü klinik hizmetler, bilgi birikiminin artması ve teknolojik gelişmeler eşliğinde yan dallara ayrıldı ve bu yan dalların da yan dalları oluştu. Ancak, günümüzde işlev gören branş yan dalları kendilerine yakın teknik ve fizik ortamları kullanan diğer branş yan dalları ile temas etme durumunda kalıyor. İnvaziv kardiyoloji, kalp-damar cerrahisi ve kısmen de invaziv radyoloji bu bölümlerden bazıları. Bu durum, “aynı hastalığI” birbirine yakın tekniklerle tedavi eden farklı branşların varlığı gibi bir duruma neden oluyor.
Kongre katılımına da yansıyor
Vasküler sistem tedavisinde yeni teknolojik gelişmelerin tartışıldığı ve paylaşıldığı uluslararası katılımlı kongrelerde venöz ve arteriyel sistem tedavilerinin büyük oranda endovasküler prosedürlere kaydığı ve bu tedavilerin kongreye katılan branş doktorlarının sayısından da anlaşılacağı üzere neredeyse giderek eşit oranda kalp cerrahisi, kardiyolog ve invaziv radyologlarca gerçekleştirildiği görülüyor. Bu tedavi prosedürleri konsey uygulamaları ile klinikleri birbirine daha çok yaklaştırmakta, tedavi müdahalelerini de birlikte yapma şeklinde pratik uygulamaları getiriyor. Bu tabloda “branşa özel hastalıkların tedavisi” anlayışı yerine “hastalıklara özel yeni branşların oluşturulması” kavramını gündeme getirecek.
Kalp timleri kuruluyor
Kalp cerrahisi ve kardiyoloji klinikleri büyük oranda aynı hastalık grubunu tedavi ediyor. Perkütan tedavilerle minimal invaziv tekniklerin paralel ilerleyişi hastalara daha konforlu bir hayat sunma çabaları içerisinde yakın bir gelecekte bir noktada birleşecek gibi görünüyor. Nitekim “Kalp Timi” olarak yaygınlaşan “Heart Team” tanımı tam da buna işaret ediyor. Birbirleri ile ortak ortamlarda çalışmak durumunda kalan kliniklerin asistanlık ve uzmanlık eğitimi döneminde de birbirleri ile daha çok vakit geçirmeleri gerektiği kaçınılmaz bir durum. Bu nedenle gelecekte daha da ileri teknolojileri tedavi protokollerinde kullanacak olan bugünün asistan hekimlerinin vakit kaybetmeden bu donanıma sahip olma yolunda ilerlemeleri gerekiyor.
Sayısız konsültasyonlar…
Multidisipliner yaklaşım ile hastalıklara ortak müdahalenin önündeki en büyük problemlerden biri de hastane masraflarının ve giderlerin sosyal güvenlik kurumunca ne şekilde karşılanacağı. Bir klinik adına yatmakta olan hastaya yapılan sayısız konsültasyon ve belki de tıbbi müdahaleler karşılıksız kalırken, hekimlerin çabaları amatör hevesleri ile birer özveriye dönüşüyor, maddi karşılığını da bulamıyor.
Usta-çırak ilişkisi değil, ustaların usta yetiştirmesi!
Yapılması gereken; bir ustanın bir çırak yetiştirmesi değil, birkaç ustanın kabiliyetlerini birleştirip yeni bir usta oluşturması. Bu anlayışa göre farklı branşların farklı disiplinlerinin ortak bir potada harmanlanması öngörülüyor. Bu sayede hızla değişen şartlara ayak uydurabilecek dinamik ve karar verme yetisi yüksek hekimler yetiştirilebilir.
Kalp cerrahisi eğitiminin dünyadan örnekleri:
Avustralya ve Yeni Zelanda’da kalp-damar cerrahisi eğitimi tıp fakültesinden sonra altı yıl sürer. Bunun ilk iki (bazen üç) yılı genel cerrahi eğitimi ile geçerken, dört yılı kardiyotorasik cerrahi eğitimi olarak verilir.
Kanada’da kalp cerrahisi eğitimi 1990 yılına kadar genel cerrahi ihtisasının üzerine kardiyovasküler, kardiyotorasik veya kardiyovasküler torasik cerrahi olarak dü- zenlenmekte iken, 1990’lı yıllardan bu yana tıp fakültesinden sonra direkt altı yıllık eğitim olarak düzenlenmiştir. Bu şekilde genel cerrahi nosyonundan mahrum kalan adayların kalp cerrahisi ile daha ilişkili olan işlemlere (ekokardiyografi gibi) daha çok vakit ayırdığı belirtilmiştir. Bununla birlikte, Kanada’da kalp cerrahı olmak isteyen genel cerrahlar Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde üç yıllık kardiyotorasik cerrahi eğitimi sonrası bu branşa yönlenebilmektedir.
ABD’de kalp cerrahisi eğitimi Kanada, Avustralya ve Yeni Zelanda’da olduğu gibi torasik cerrahi (Türkiye’deki göğüs cerrahisi) eğitimi ile birlikte verilmektedir. Burada “kardiyotorasik cerrah” olarak sıfatlandırılan cerrahlar anatomik olarak toraks boşluğu içerisindeki tüm ameliyatları (kalp, torasik aort, akciğer ve özofagus ameliyatları dâhil) yapmaya yetkili sayılmaktadır. Amerikan sisteminde kardiyotorasik cerrahi eğitimi beş yıllık genel cerrahi eğitimine ek olarak iki veya üç yıllık üst ihtisas şeklinde tamamlanmaktadır. Uzmanlık belgesi verilirken adayın eğitimde geçirdiği süre değil, cerrah olarak gerçekleştirdiği ameliyat sayısı esas alınır. Ancak son zamanlarda ülke çapında gerçekleştirilen ameliyat sayısının azalması ile birlikte; tıp fakültesinden sonra genel cerrahi eğitiminin kardiyotorasik eğitim ile bütünleştiği altı yıllık bir program, “American Board of Thoracic Surgery “tarafından yeterli kabul edilmektedir.
İngiltere’de, tıp fakültesinden sonra iki yılı genel cerrahi olmak üzere altı yıllık, aralıklı olarak “board” sınavlarının uygulandığı bir program takip edilmektedir. Kalp cerrahı olacak olan adayların nörofizyolojik yeterliliğe sahip, stres tolerans ve psikomotor kabiliyetleri yüksek ve cerrahiye yatkın olması özellikle aranmaktadır.
Avrupa Birliği ülkelerinde kalp ve damar cerrahisi eğitimi konusunda henüz bir görüş birliği sağlanmış değildir.Bazı Avrupa ülkelerinde kalp cerrahisi Amerika Birleşik Devletleri’ndeki gibi torasik cerrahi ile birlikte uygulanırken, bazı Avrupa ülkelerinde ise damar cerrahisi ile birlikte uygulanmaktadır.
