Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Ana Bilim Dalından Yrd. Doç. Dr. Oğuzhan Özcan, konuşmacı olarak katıldığı “2. Antalya Aile Hekimliği Kongresi”nde, Medimagazin’e açıklamalarda bulundu.
“Akılcı Laboratuvar Kullanımı” ve aile sağlığı merkezlerinde örnek alınması ile biyokimya testleri yorumlanmasında dikkat edilmesi gerekenler konusunda bilgilendirmelerde bulunan Özcan, birinci basamakta alınan kanların ilgili halk sağlığı laboratuvarlarına iletildiğini, ancak kan alma ve transferi sırasında pre-analitik (analiz öncesi) hataların oluşabileceğini ifade etti.
Aile sağlığı merkezlerinde kan alma ile ilgili en sık karşılaşılan hatalar neler?
Aile sağlığı merkezlerinde en sık karşılaşılan problemlerin başında, kan alan personelin kanı tüplere alırken vakuteynır yerine enjektör ile alması, yanlış turnike uygulaması, tüplerin sıralamasının karıştırılması, santrifüj işlemlerinin doğru şekilde yapılmaması ve örnek transferindeki yanlışlıklar gibi hatalar geliyor.
Personel bu kritik aşamalara dikkat etmezse, başta hemoliz olmak üzere test sonucunu etkileyecek problemlere neden olabiliyor. Hekim de bunu göremeyeceği için test sonucunun pre-analitik hata mı yoksa hastanın kliniği ile alakalı bir durum mu olduğunu ayırt edemeyebiliyor.
Biz, “Akılcı Laboratuvar Kullanımı” kursları ile preanalitik hataların neler olduğunu, doğru uygulamaların ne şekilde yapılması gerektiğini, test sonuçlarının yorumlanmasında nelere dikkat edilmesi gerektiğini, fizik muayene ve anamnez verilerinden elde edilen bulgularla laboratuvar sonuçlarının birlikte nasıl daha etkin yorumlanabileceğini aktarıyoruz.
Kan örneklerinin alınmasında ve test sonuçlarını yorumlamada ne gibi hatalar oluyor?
Hekimler tıp fakültelerinde biyokimyanın daha çok temel metabolizma kısmını öğreniyordu. Klinik biyokimya uzmanlarının artmasıyla bu durum değişmeye başladı; preanalitik hatalar ve klinikle ilişkili sonuç yorumlama da öğretiliyor. Ancak benim gibi daha önce mezun olan hekimler testleri yorumlarken; bir testi etkin kullanmanın testin spesifikliğinin ve hassasiyetinin tanıya nasıl katkı sağlayacağı, hangi testlerin taramada hangi testlerin tanıda ve takipte kullanılacağı, ne sıklıkta isteneceği gibi konularda biraz eksik kalabiliyor. Bu durum hem gereksiz test istemlerine, ki bu maliyetleri artırıyor, hem de preanalitik hatalara bağlı malpraktislere yol açabiliyor. Bu eksikliklerin de sahada bu tip kurslar ve hizmet içi eğitimlerle tamamlanması gerekiyor. O yüzden preanalitik hatalar ve klinikle ilişkili test yorumlama eğitimlerinin giderek tüm tıp fakültelerinde yaygınlaşacağını düşünüyoruz.
Bu konuda yapılan faaliyetler hakkında bilgilendirme yapabilir misiniz?
Türk Biyokimya Derneği bu konuda çok sıkı eğitimlerle bu bilgileri kitapçıklaştırmaya ve rehberleştirmeye başladı. Birinci basamakta çalışan aile hekimleri de bu konunun daha çok farkında ve düzeltici faaliyetleri destekleme adına çok istekliler.
Uzman olduktan sonra hizmet içi eğitimler konusunda biraz isteksiz olabiliyoruz; ancak aile hekimleri eksiklikleri öğrenmek ve hemen sahada uygulamak istiyorlar. İkinci ya da üçüncü basamakta bu tip bilgilendirmeler biyokimya uzmanlarınca ilgili kliniklere zaten yapılıyor ve takip ediliyor. Ancak aile hekimleri birinci basamağa hizmet veren ve yeni kurulan halk sağlığı laboratuvarlarından hizmet alıyorlar. Bu yüzden halk sağlığı biyokimya laboratuvarları ile aile hekimleri arasında daha çok karşılıklı iletişim ve işbirliği sağlanmasının bu açıdan çok önemli olduğunu düşünüyorum. Hem Türk Biyokimya Derneğinin hem de Halk Sağlığı Kurumunun bu süreci başlattığını ve yaygınlaştırmaya çalıştığını, düzenledikleri eğitim faaliyetlerinden ve hazırladıkları rehber kitaplardan izliyoruz.
“Türkiye’de vitamin D testi doğru yapılmıyor” iddiaları hakkında ne düşünüyorsunuz?
Klinik biyokimya uzmanı olarak şunu söyleyebilirim; bazı testlerde bu tip analitik hatalardan söz etmek mümkün. Ancak laboratuvarlarda yapılan testlerin tamamı klinik biyokimya uzmanlarınca geçerli yöntemlerle çalışılır ve sürekli izlenerek kontrol edilir. Yani testlerin yanlış ölçülmesi, iyi izlenen bir laboratuvarda, bireysel hatalar hariç söz konusu değildir.
Yani ilk şüphelenilmesi gereken yer hemen laboratuvar olmamalıdır. Sadece vitamin D değil, denetimsiz haber programlarının da etkisiyle bilimsel dayanağı olmayan konular bir anda güncel olabiliyor. B12 vitamini eksikliği ve OGTT testlerini buna örnek verebiliriz.
Vitamin D her ne kadar vitamin olarak adlandırılsa da diğer vitaminlerden farklı olarak aslında bir hormondur. Diğer hormonlarda olduğu gibi bu testin de hem analitik performansı hem de biyolojik değişkenliği diğer biyokimya testlerinden biraz daha fazladır. Bu nedenle öncelikle referans aralığının ülkemizde yapılan çalışmalara göre belirlenmiş olması gerekir. Yani gözlenen düşüklüklerin bir nedeni, referans aralıklarının ülkemizdeki hasta populasyonunda belirlenmemiş olması diyebiliriz. Çoğu testte; yurt dışında başka merkezlerde, hem genetik yapıları hem de beslenmeleri bizden farklı populasyonlara özgü referans aralıklarını kullanıyoruz.
Referans aralığı dışında hataya neden olan etkenler var mı?
Ben diğer önemli bir nedenin, vitamin D’nin emilimini bozan durumların; barsak emilimini bozan hastalıklar, altta yatan karaciğer ve böbrek hastalıklarının varlığı, güneş ışığına yetersiz maruz kalma ve ilaç kullanımının iyi sorgulanmaması olduğunu düşünüyorum. Bu durumlar sinsi seyirli hastalıkların göstergesi olabilir.
Bir diğer neden olarak, vitamin D’nin hâlen RIA, ELISA gibi immünoassay denilen yöntemlerle ölçülüyor olması sayılabilir. Elbette avantajları ve dezavantajları mevcut, ancak bu testlerin de analitik varyasyon dediğimiz değişkenlikleri hâlâ yüksek. Yine de vitamin D ölçümünde sanıldığı gibi yanlış ölçüm söz konusu değil. Sadece mevcut yöntemlerle ölçülen vitamin D tiplerinin ayrımı zorluk yaratıyor. Tam ayırım LC-MS/MS gibi daha spesifik yöntemlerle mümkün, ancak her yerde bulunamayacak kadar teknik donanım gerektiriyor.
Düşük değerlerde test sonuçlarının bence en önemli nedeni, gerçekten de ülkemizde vitamin D eksikliğinin yaygın olarak klinik bir vaka olarak bulunuyor olması. Tüm dünyada vitamin D eksikliği bir pandemi gibi kabul ediliyor ve ülkeler buna yönelik gıda takviyesi ve güneşten yararlanma farkındalığının artırılması gibi önlemlere başvuruyorlar.
Hatta ülkemizde vitamin D eksikliği özellikle pediatrik populasyonda çok sık görülüyor. Bu durumda klinisyenler vitamin D takviyesine zaten başlıyorlar.
Bunun nedeni çocukların sokakta oynama kültürünün bitmesi olabilir mi?
Vitamin D eksikliği güneşten yeteri kadar yararlanılmamasından kaynaklanabiliyor. Ancak bugünkü kongrede Antalya’daki aile hekimlerinin yaptığı bir araştırma dikkat çekiciydi. Antalya’da insanların güneşe maruz kalma süresi daha uzun olduğu halde vitamin D eksikliği yüksek görülüyor. Sadece güneşli yerde yaşamak yeterli değil elbette, geleneksel giyim tarzımız, koyu renkli cilde sahip olma, ileri yaş ve koruyucu krem kullanımı gibi nedenlerin vitamin D emilimini engellediğini biliyoruz. Etkin güneşlenmenin daha faydalı olacağı kanaatindeyim.
Diyelim ki test sonuçlarına baktınız ve hastada vitamin D eksik; ancak normalde test sonucu yanlış ve siz hastaya vitamin D takviyesi yapmış oldunuz. Bunun hastaya zararı yok mu?
Vitamin D’nin biyokimyasal olarak eksikliği klinik olarak eksik olduğu anlamına gelmiyor. Bir hastada vitamin D’ye başlamak için sadece vitamin D düzeyine değil, serum kalsiyum, fosfor, magnezyum ve parathormon gibi diğer laboratuvar değerlerine de bakılması gerekir ve klinik bulgularla birlikte yorumlanması gerekir; çünkü vitamin D eksilince bunlar da bozulur. Bunlar bozulmamışsa, hastada vitamin D eksikliğini düşündürecek bir klinik yoksa o zaman testten şüphelenilebilir.
Pediatrik gruba ise profilaktik olarak zaten ilgili hekimler hemen başlıyor ve öneriyorlar, çünkü büyüme çağında mutlaka takviyesi gerektiği iyi biliniyor. Ama erişkin hasta grubunda, hastada destekleyici diğer laboratuvar test sonuçları veya anamnez ve fizik muayene bulguları yokken, sadece test sonucundaki eksikliğe göre verirseniz belli dozun üzerinde vitamin D toksikasyonu görülebilir. Bu defa yeni bir sorunla yüzleşmek zorunda kalabilirsiniz. Meşhur bir tabir vardır: Bizler hekim olarak rakamları değil, hastaları tedavi etmeye odaklanmalıyız.
Çünkü vitamin D eksikliği problem olduğu gibi fazlalığı da problemdir. Vitamin D yağda eriyen bir vitamin/hormondur, vücutta depolanıyor ve yüksek doz verildiğinde toksik etkiler gösterebiliyor.
Mesela B12 vitamini suda eriyen bir vitamin olduğu için fazla alınması vitamin D kadar tehlikeli sonuçlar yaratmayabilir. Ama vitamin D’nin toksik etkisi var; o yüzden sadece laboratuvarda eksikliği tespit etmek yeterli değil, ilave laboratuvar testleri ile desteklenmeli ve mutlaka klinik bulguları aranmalı.
Vitamin D eksikliğinin sonuçları nelerdir?
Klinik muayene bulgularını elbette ilgili klinisyen hekimlerin değerlendirmesi gerekir. Ancak biyokimyasal açıdan serum kalsiyum düşüklüğü (hipokalsemi) ön planda olduğu için hipokalsemi ilişkili semptomlar; kemiklerde incelme ve kırılmalar, büyüme-gelişme geriliği ile giden raşitizm ve osteomalazi gibi hastalıklar ön plandadır. Yine immün sistemle ilişkisi iyi bilindiğinden dolayı vitamin D eksikliğinde hastalığa ve enfeksiyona yakalanma riski artar. Yine hipertansiyon, kalp hastalıkları ve kanser hastalıkları da vitamin D eksikliği ile biyokimyasal açıdan ilişkili olduğunu bildiğimiz hastalıkların başında geliyor.
Biz de “Akılcı Laboratuvar Kullanımı” kursunda bunları anlatıyoruz. Tanı sadece biyokimya sonucu ile değil, anamnez ve fizik muayene ile birlikte değerlendirilerek konulmalı. Laboratuvar testleri doğru şekilde seçilmeli; test sonuçları bunu desteklemek veya ekarte etmek için kullanılmalıdır. Anamnez ve fizik muayene bulgularını bilmediğiniz bir hastanın laboratuvar sonuçlarına bakarak değerlendirme yapmak iyi hekimlik uygulamaları açısından doğru değildir.
Aile hekimleri tüm bu bulguları kontrol ediyorlar mı sizce?
Aile hekimlerinin diğer branşlarda olduğu gibi hasta yükü çok fazla, anamnez ve fizik muayeneye az zaman ayırıp, önce test isteyip test panelini geniş tutma eğiliminde olabiliyorlar. Bu durum gereksiz ve etkin olmayan test istemlerine yol açabiliyor.
Bir hekim hastasına 20-30 dakika ayırabilmeli. Bir günde 30-40 hastaya kadar bakabilirsiniz ama 150 hastaya aynı özenle bakamazsınız. Bu yüzden hekimler sadece laboratuvar sonucuna bakarak karar vermek zorunda kalabiliyorlar. Bu tüm meslek gruplarında yaşanan bir sorun. Biyokimya uzmanları içinde de günde 3-4 bin hasta sonucu onaylayıp raporlamak zorunda kalan meslektaşlarımız var. Elbette hekim sayısı arttıkça iyileşmeler görülecektir. Ancak mevcut şartlarda görülen sıkışıklıktan veya hatalı uygulamalardan sadece hekimi sorumlu tutmak doğru değil. Sayılardaki artışa bakarak değil, hizmet kalitesine bakarak sağlık sisteminin etkinliği ölçülebilir. Hastanın “Doktor benimle yeteri kadar ilgilenmedi.” demesinin nedeni de zaten bu. Hekimin 3 dakika içinde bunları yapması çok zor. Manavdan bir şey seçerken bile daha fazla zaman ayırıyorsun. Hekimlere hastaya daha fazla zaman ayırma şansını verseler her hekim hastasını kesinlikle memnun edecektir. Çünkü 20 dakikada hastayı kapsamlı muayene edebilir, şikâyetlerini alabilir ve sonra da laboratuvar sonuçlarını değerlendirebilirsiniz. Ama 3 dakikada bunu yapması çok zor.
Vitamin D toksisitesine dönersek; metabolizmada hangi sorunlara yol açabiliyor?
Söylediğimiz gibi D vitamini yağda çözünen bir vitamin/hormon olduğu için D vitamininin uzun süre kullanılması durumunda serumda hiperkalsemi, hiperfosfatemi (PTH ve ALP düşüklüğü) ve onunla ilişkili semptom ve bulgular görülecektir. Kemiklerde kalsifikasyonlar görürsünüz ki klinisyenler için önemli bir bulgudur. Böbrek taşları oluşmaya başlar ve hatta nefrokalsinoz dediğimiz ileri derecede kalsifiye olması ile böbrek fonksiyon kaybı olabilir. D vitamini normal dozda alındığında antiinflamatuar, antikanserojen etkili olduğunu biliyoruz; ancak toksik dozda verildiğinde kanserojen etki gösterebilir. Bunlar birinci basamak hekiminin fark edebileceği, ancak çok sık görülmeyen bulgulardır. Birinci basamakta şüpheli hastalarda idrarda kalsiyum düzeylerinin ölçülmesi de toksisite hakkında bir fikir verebilir.
Teşekkürler.
