Şarbon genellikle kolera, veba veya çiçek gibi hayatı tehdit eden enfeksiyonlardan olmamasına rağmen, enfeksiyon hastalıkları tarihinde önemli rol oynayan bir hastalıktır. Gelişmekte olan ülkelerde sınırlı da olsa insanlarda hastalık nedeni olmaya devam etmekte, buna karşılık gelişmiş ülkelerde daha çok biyoterör ajanı olarak bilinmektedir. Veterinerlik pratiği açısından ise, hayvanların ölümcül bir hastalığıdır. Moret 1752’de hastalığı spesifik olarak tarif etmiş ve adına ‘’malign püstül’’ demiştir. Hayvanlardaki hastalık ise 1780 yılında Chabert tarafından tanımlanmıştır. Bakterinin bulaşıcı olduğunu ilk belirleyen kişi ise Barthelemy’dir. Mikroskobik olarak mikroorganizmayı ilk kez gösteren ve bunu yazan 1838’de Delafond’dur. Pasteur kendi germ teorisi ile ilişkili olarak daha erken dönemlerde bazı yazılar kaleme almıştır. Bunun yanında şarbon, etkeninin bakteri olduğu kanıtlanan ilk hastalıktır ve bu durum Robert Koch tarafından 1887’de keşfedilmiştir. Daha sonra 1881’de Louis Pasteur, Bacillus anthracis (B.anthracis)’i göstermiş, evcil hayvanlarda koruyucu olan aşıyı geliştirmiştir.
Türkiye’de şarbon, olgu sıklığı azalsa da endemik olarak görülmeye devam etmektedir. Ülkemizde 1960- 1969 yılları arasında 10724; 1970-1979 döneminde 5377; 1980-1989 yıllarında 4423; 1990-1999 arasında 4220; 2000-2005 döneminde ise 2210 insan olgusu saptanmıştır. 7 Takip eden dönemlerde 2009’da 148, 2010’da 93 olgu bildirimi yapılmıştır. Genel olarak yıllar içerisinde olgu sayısındaki düşüş dikkati çekmektedir. Türkiye’de insan şarbonunun %95’i deri şarbonudur ve dünya ile uyum göstermektedir. Ülkemizdeki olguların büyük çoğunluğu şarbonlu hayvanın kesilmesi ve derisinin yüzülmesi sırasında direkt temas ile bulaşmaktadır.
KLİNİK
Şarbonun üç ana klinik tipi bulunmaktadır; deri, akciğer ve gastrointestinal tip.
Cilt şarbonu: En sık rastlanan klinik formdur. B. anthracis sporları subkütan dokuya girdikten sonra enfeksiyon ortaya çıkar. Genellikle enfekte hayvan ve ürünleriyle temas ile ilişkilidir. Derideki kesi veya çatlaklar deri şarbonuna yakalanma riskini arttırır. Çok sayıda spor ve antifagositik kapsül yayılmayı kolaylaştırır. Enkübasyon periyodu genellikle yedi gündür, 12 güne kadar uzayabilir. 3 Buna karşılık eski Sovyetler Birliği’ndeki bir salgında 13, Cezayir’de ise 19 güne kadar uzayan dönemler rapor edilmiştir. 12-14 Deri şarbonu daha çok yüz, boyun, el ve kollarda görülür. Lezyon küçük, ağrısız, kaşıntılı papül olarak başlar, hızla genişler, ortası vezikül veya bül haline gelir. Daha sonra siyah, ağrısız nekrotik ülser ve eskar oluşur. Deri şarbonunda ateş, halsizlik ve baş ağrısı gibi sistemik semptomlar da klinik tabloya eşlik edebilir. Enfeksiyon sırasında yüzde ve boyunda ödem gelişmesi solunum yolunu tehlikeye atabilir ve buna ‘’malign ödem’’ denir. 12-14 Bugüne kadar bildirilen vakalara bakılırsa, mortalite oranı, antibiyotik tedavisi altındaki olgularda %1’in altındadır. Antibiyotik tedavisi uygulanamayan durumlarda ise bunun %20’ye çıktığı saptanmıştır.
Akciğer şarbonu: B. anthracis sporlarının solunum yoluyla alınmasıyla bulaşır. Deri, pamuk, saç gibi kontamine hayvan ürünleriyle çalışırken aerolize olan sporlar ile bulaş gerçekleşebilir. Bugün endüstriyel bulaş hayvanların aşılanması, dezenfeksiyon proçesleri ve işyerlerindeki havalanmanın daha iyi olması nedeniyle nadir bir sebep olarak görülmektedir. Buna karşılık sporadik olgular da zaman zaman bildirilmektedir. 3 Biyolojik silah amaçlı ve kasten sporların ortaya saçılması da solunum bulaşının bir diğer yoludur ve en önemli yolu olarak görünmektedir. Rusya’da Sverdlovsk bölgesinde 1979’da ve Amerika’da 2001’de görülen salgınlar bir biyoterör olayı olarak ortaya çıkmıştır. Daha önceki salgınlarda mortalite %94 iken, Rusya’dakinde %86, Amerika’dakinde %46 olarak bulunmuştur. Mortalite oranı, erken tanı, daha iyi destekleyici tedavi ve çoklu antibiyotik tedavisi ile ilişkili bulunmuştur. Havayoluyla alınan beş mikrondan daha büyük partiküller nazofarinste tutulur ve mukosilier aktivite ile temizlenir. Buna karşılık daha küçük olan partiküller inhale edilince alveollerde birikebilir. B. anthracis sporları alveoler makrofajlar tarafından fagosite edilir ve mediastinal lenf nodlarına ulaşırlar. Burada çoğaldıktan sonra toksin salgılarlar, bu da lenf nodlarında hemorajik nekroza sebep olur. Bunun sonucu hemorajik mediastinit ve nekrotizan pnömoni ortaya çıkar. Daha sonra kana karışan mikroorganizma bakteriyemi ve menenjite sebep olabilir. 3,14 Hastalığın enkübasyon periyodu bir ila beş gündür, ama Sverdlovsk salgınında 4-45 gün arasında değiştiği tespit edilmiştir. Hastalıkta klinik bulgular iki fazlı bir seyir gösterir. Önce kas ağrısı, ateş, halsizlik ortaya çıkar ve grip benzeri bir tablo ortaya çıkar. Bulantı, hemoptizi, göğüs ağrısı ve dispne daha nadir görülür. Bu başlangıç belirtilerinden dört-beş gün sonra ilerleyici solunum belirtileri, dispne ve şok gelişir. Fulminan faza ulaştıktan sonra birkaç gün içerisinde ölüm görülür. Akciğer grafisinde hiler genişleme, infiltrasyon, konsolidasyon ve plevral efüzyon görülür. Akciğer şarbonu genellikle mortalite ile sonuçlanmaktadır, 1900 ile 2005 yılları arasındaki 71 olguda mortalite %92’dir.
Gastrointestinal şarbon: İyi pişmemiş enfekte etlerin yenilmesiyle ortaya çıkar. Aile içinde salgınlara yol açabilir. Enkübasyon periyodu, akciğer şarbonu ile benzerdir ve bir-altı gündür. Sporlar ağız yoluyla alındıktan sonra sindirim epitelini enfekte eder. Çoğunlukla barsak bölgesi tutulur, orofarinks daha az tutulmaktadır. Nekrotik ülserler oluşur, görünümü deri şarbonuna benzer. Enfekte intestinal segmentte yoğun ödem olabilir ve mezenterik lenf nodlarına ulaşabilir. Mezenterik lenf nodlarında genişleme ve hemoraji ortaya çıkabilir. Ülserasyonlar sonucu üst gastrointestinal sisteme ait kanamalar görülebilir. Şarbonun bu klinik formunda mortalite %4-60 arasındadır. Deri şarbonunun aksine gastrointestinal şarbonda tanı koymak oldukça zordur. İnfluenza benzeri semptomlar, ateş ve orta derecede gastroenterit en sık rastlanan bulgulardır. Bu yüzden erken tanı oldukça zordur, hastalık hızla ilerler ve sistemik hale gelir. Dolaşım, solunum yetmezliği, şok ve ölüm ortaya çıkar. Teşhis zorlukları nedeniyle gastrointestinal şarbonun tahmin edilen ve raporlanan olgudan çok daha fazla olduğu düşünülmektedir. Bugün kırsal alanların ve gelişmekte olan ülkelerin daha çok risk altında olduğu vurgulanmaktadır. Orta derecede şiddette, hafif semptomları olan hastalar, sağlık kuruluşuna ulaşmadan kaybedilebilir.
TEDAVİ
Sistemik bulguların olmadığı deri şarbonunda kinolonlar (siprofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin), doksisiklin, klindamisin, penisilin (MİK <0,125 mcg/mL ise), amoksisilin kullanılabilir. Sistemik bulgular olduğunda IV olarak siprofloksasin, ampisilin, kristalize penisilin, klindamisin ve linezolid önerilmektedir. Menenjit tablosu ile karşılaşıldığında, siprofloksasin, meropenem ve linezolid kombine önerilebilir. 7,14,20,21 Antitoksin tedavisi de tedavinin temel bileşenlerinden biri haline gelmiştir. Raxibacumab, LT ve ET’in hücre içine translokasyonunu ve PA’in insan plazmasına bağlanmasını inhibe eden immünglobulin derivesi ve monoklonal antikordur. Bu antitoksin, sistemik tutulumdan şüphe edildiğinde antibiyotik tedavisi ile birlikte verilmelidir. Deneysel çalışmalar sonucunda 2012 yılında Amerika’da FDA (Amerika Gıda ve İlaç İdaresi) tarafından akciğer şarbonunda onay almıştır. Bu şarbon immünglobulinini kullanmak için akciğer şarbonundan şüphelenmek veya bu şüpheyi doğrulamak gerektiği özellikle vurgulanmıştır. Raxibacumab verilecek hastalara premedikasyon amaçlı difenhidramin verilmelidir. Henüz insanlarda tedavi amaçlı tecrübe edilmediği için başarısı ile ilgili veri yoktur. Sadece faz II çalışma sonuçları bulunmaktadır. 14,24,25 Şarbon immünglobulini, hayatı tehdit eden olgularda “Hastalıkları Kontrol Merkezi (CDC)”den temin edilebilmektedir. İmmünize kişilerin plazmasından elde edilen bu ürün 2006 yılında bir hastada başarılı bulunduysa da, 2008’de İngiltere’deki akciğer şarbonunda ölümü engelleyememiştir.
İlave tedavi yöntemleri olarak glukokortikoid kullanımı, plazma sıvı drenajı denenmiş ama çok etkin bulunmamıştır.
KAYNAK:
Tuna DEMİRDAL
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 2015;8(2):58-62
.jpg&w=384&q=75)
