Hekimliğin kendi içinde bir “birlik” olamayışından kaynaklanan sorunlar ve sağlık sisteminde söz sahibi olamamaları, birbirini besleyen bir kısır döngü oluşturmuş durumda. Birçok araştırma, hekimlerin gelecekle ilgili kaygılar olduğunu gösteriyor. Genel bir karamsarlık havası hâkim. İçinde bulunulan durumla ilgili hekimlerin elbette birçok sorunları ve çözüm önerileri mevcut. Biz de, bu sorunların kaynağının öncelikle hekim ve hekimlik kavramlarıyla ilgili olduğundan yola çıkarak bu yazı dizisini hazırladık.
Sağlık mevzuatında, tıp eğitiminde ve çalışma koşullarında son dönemde birbiri ardına yaşanan değişimler, hekimleri yakından ilgilendiriyor. Bu yazı dizisinde öncelikle hekim ve hekimlik kavramına ilişkin temel konular ve bu iki kavramda güncel olarak yaşanan sorunlara yer veriyoruz. Konuklarımız, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalından Doç. Dr. Sarp Üner ve Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniğinden Doç. Dr. Dr. Emre Huri.
Hekimlik mesleğinin kutsal olduğunu düşünüyor musunuz?
Doç. Dr. Emre Huri: “Bu yazı dizisine başlarken, en önemli koşulun içtenlik ve doğallık olması gerektiğini düşünerek bir planlama yaptım. Bu süreçte hekim ve hekimlik kavramlarının günümüzde standart tanımlamalarından farklı, wikipediada yazdığını tekrarlamayan bir formatta “hekimlik” ve “hekim” kavram ayrılığına biraz da felsefi bir bakış açısıyla yaklaşmaya çalışacağım.
Sorunuzda yönelttiğiniz “Hekimlik kutsal mı?” sorusu gerçekten akıllara ilk olarak hekimlik kadar ön plana çıkan ‘kutsal’ kavramını getiriyor. Kutsal, kelime anlamıyla güçlü bir dinî saygı uyandıran veya uyandırması gereken kabul görmüş; bozulmaması, dokunulmaması gereken, üstüne titrenilen değerlerdir. Kutsal, felsefede Tanrı’ya adanmış olan, tanrısal olandır. Kişilerin manevi yönden değer verdiği, koruduğu; dinî görüş ve inançlardan oluşmaktadır. Düşünüldüğü zaman hekimlik kavramının tarihin derinliğinde Hipokrat ile oluşmuş bir kavram olduğunu görüyoruz. Hipokratı özellikle belirtmemin nedeni, esasen hekimlik kavramında ismen olmasa da Hipokrat Yemini içerisine gizlenmiş çok önemli değer yargılarının felsefi anlamda kutsal kavramları işaret etmeleridir. İnsanlık hizmetine adanmış bir hayat, insan hayatına saygı, sır saklama, din, milliyet, cinsiyet, ırk ve parti ayrımlarının olmaksızın insana olan değer kavramlarının ‘namus’ ve ‘şeref’ yücelikleri altında kutsal kavramlar bütünü oluşturmadığını söylemek galiba yanlış olur. İşte bu nedenle hekimlik kavramı esasen kutsal sayılabilir.”
Siz hekimliğin kutsal olduğunu düşünüyor musunuz?
Doç. Dr. Sarp Üner: Kutsallık kavramı tanımlanırken genellikle “Tanrı eli değmiş” ve “insanla ilişkili olması” vurgulanmaktadır. Hekimlik, “insanla olan ilişkisi” yüzünden her zaman kutsal görülmüştür.
Kanuni’nin meşhur “Halk içinde muteber bir nesne yok devlet gibi. Olmaya devlet cihanda, bir nefes sıhhat gibi” sözünü herkes bilir. Bu sözde de açıkça belirtildiği gibi insanın en değerli, paha biçilmez varlığı sağlıktır ve bir insan hakkıdır. Yaşamdaki doğum-ölüm, sağlık-hastalık gibi hemen hemen bütün önemli anlarında insanların yanlarında hekim olduğundan, hekimlik kutsal olarak tanımlanabilmektedir.
Ancak hekimlik bir meslektir. Benim için hekim, üst düzeyde bilgi birikimine sahip, iyi tanı koyabilen ve tedavi yapabilen, koruyucu hekimliği ve toplum sağlığını ön planda düşünen profesyoneldir. Bu özelliklerinin yanı sıra iyi iletişim kurabilen, araştırmacı, etik değerleri gözeten ve toplum lideri niteliklerine sahip, topluma bilimsel, çağdaş düzeyde, kaliteli sağlık hizmeti sunan, yaptığı araştırmalarla evrensel bilgi birikimine katkıda bulunan, toplumu daha sağlıklı kılabilmek için üretilecek sağlık politikalarında yer alan kişidir.”
Emre Bey, hekimlerin “yarı Tanrı” algısı günümüzde devam ediyor mu? Bunun olumlu-olumsuz yansımaları neler?
Doç. Dr. Emre Huri: “Hekimlerin “yarı Tanrı” algısının nasıl oluştuğu konusunda pek çok şey söylenebilir. Ancak burada düşünülmesi gereken en önemli nokta hekimlerin de birer insan olduklarıdır. Bu bağlamda hekimlerin yarı Tanrı olduğu düşüncesine katılmadığımı ifade etmek isterim. Hipokrat Yemini ile birlikte hekimlik mesleğine adım atmış genç meslektaşlarımızın tüm meslek hayatları boyunca her daim bu yemini düşünmesi ve bu yeminin gereklerini yerine getirmeleri en temel noktadır. Bu noktada, yarı Tanrı algısının hekimlere yakıştırılan bir söylem olduğunu belirtebiliriz. Uzun bir eğitim sonrasında bir hekim olarak hekimlik kavram ve kurallarına uygun olarak hekimlik mesleğini icra edenlere yönelik bu tip söylemlerin olumlu bir yanının da olmadığını söyleyebiliriz. Ancak, mükemmeli yakalamaya çalışan bir hekimin özünde de insan olduğunu unutmamak gerekir diye düşünüyorum. Bu nedenle yarı Tanrı algısının bir grubu toplumdan ayrıştırma ve esasen özünde toplum olan bir mesleği toplumda yaşayanlardan ayırmak dışında bir anlam ifade etmediğini vurgulamak isterim. Mesleki tevazu hekimliğin özündedir aynı Hipokrat Yemini’nde yazdığı ve hepimizin dilinden çıktığı cümlelerde olduğu gibi.”
Sarp Bey, hekimlerin istediği veya istemediği birçok kavram toplum tarafından hekimleri tanımlamak için kullanılıyor. Siz “yarı Tanrı” algısının tarihi yönü ve günümüzdeki durumu konusunda ne söylemek istersiniz?
Doç. Dr. Sarp Üner: “İlk çağlarda insanlar hastalıkları gizemli, doğa ötesi olaylar olarak değerlendirmekteydiler. Buna bağlı olarak hastalıkların tedavisi, sağlık sorunlarının çözümü-yaranın bir yaprak ya da balçıkla kapatılması, baş ağrısı için ot yenmesi gibi faaliyetler bile- Tanrısal güçlere sahip olmakla bir tutulabiliyordu. Sağlıkla ilgili eldeki en eski yazılı belge hepimizin bildiği Gılgamış Destanı’dır. Destanda Kral Gılgamış ölümsüzlük özsuyunu aramaktadır. Nasıl 4000 yıl önceki insanın ölümsüzlük düşü zaman içinde, “sağlıklı ve kaliteli uzun yaşam" isteğine dönüştüyse, hekimliğin tanrısal gücü zaman içerisinde değişmiştir. Bu değişime en önemli katkı Hipokrat’ındır. Hipokrat insan bedeninin dört temel maddeden oluştuğunu, bunların karşılıklı denge durumunda olmalarının sağlıklı olmayı sağladığını, dengenin bozulması ile de hastalıkların ortaya çıktığını ileri sürmüştür. Günümüzden 2400 yıl önceki bu yaklaşım bugün için doğru olmamasına karşın hastalıkların oluşumu ve buna bağlı olarak tedavileri konusunda gizemli ve doğa ötesi etkilerden arınmış ilk görüş olması açısından önemlidir.
Günümüzde bu yarı Tanrı algısının tamamen değiştiğini görmekteyiz. Bu algı hiç kalmadığı gibi maalesef tam tersi bir biçimde gelişmelere şahit olmaktayız. Bazı hekimlerin mesleklerinin daha çok ekonomik yönünü ele alarak, hastalara daha fazla gelir kaynağı olarak görmeleri bunun bir nedeni. Bunun yanı sıra sağlık hizmeti kullananların hekimlere karşı giderek artan biçimde daha az saygı ve sevgi duymaları da bir diğer neden.
Peki siz bir hekim olarak, hekimlik mesleğinin diğer mesleklerden üstün olduğunu düşünüyor musunuz?
Doç. Dr. Sarp Üner: “Diğer mesleklerden üstün değil, ama çok farklı olduğunu düşünmekteyim. Hekim idealist, sevgi dolu, fedakâr ve kanaatkâr olmak zorundadır. Hekimlik mesleği evrensel, güvenilir ve saygın bir meslektir. Hekimin mesleğini sürdürürken cinsiyet, dil, ırk, din, statü, iyi, kötü, haklı, haksız, güçlü, zayıf ayrımı yapmak mümkün değildir. Bütün insanların sağlığı için yedi gün 24 saat sürekli çalışmalıdır. Bunun yanı sıra bilgi ve deneyimini geliştirmesi, geliştikçe eksikliğini fark etmesi, daha da ilerlemeye çalışması gerekir. Bu açılardan bakınca bu özelliklerin hepsine sahip olan benzer başka bir meslek göremiyorum.
Aslında yöneticiler tarafından hekimler bazen “normal memur” statüsünde, bazen de “özel bir memur” gibi algılanıyor. Açıkçası bu konuda “işine geldiği gibi” de diyebiliriz. Genç bir hekim olarak, hekimlik mesleğinin diğer mesleklerden üstün olduğunu düşünüyor musunuz?
Doç. Dr. Emre Huri: Hekimlik mesleğinin diğer mesleklerden üstün olduğunu değil de, farklı olduğunu düşünüyorum. Özünde insan var ve insanla uğraşmak gerçekten zor. Bu mesleği yapan hekimlerin her açıdan kendilerini geliştirmesi mecburidir. En önemli zorluğu bu olsa gerek. Sadece tıp eğitimi alarak iyi bir hekim olunacağını düşünmüyorum. Diğer mesleklerden farklılığın temelinde de bu kavram var.”
Emre Bey, siz cerrahi branşta bir hekimsiniz. Günümüzde hekimliğin bir sanat olarak icra edilmesi mümkün müdür?
Doç. Dr. Emre Huri: “Bu konuya cevap vermek aslında oldukça güç. Çünkü sanat kavramı ile hekimlik kavramının günümüz şartlarında paralel bir süreçte düşünülmesi hekimlik kavramının, değerlerinin tartışıldığı bir dönemde zor olacaktır diye düşünüyorum. Sanatın icra edilmesi sırasında ruh ve beden bir bütün olarak sanat eserine odaklanır ve dışarıdan farklı bir müdahale olmaz. Ancak hekimlik mesleğinin yapılması sırasında hekim-hasta, hekim-hasta yakını, hekim-hekim ve en önemlisi hekim idari makamlar arasında olan ilişkilerin farklı otonomik davranışların etkisi altında kalması bu süreci etkilemektedir. Hekimlik profesyonel bir meslektir. Bu bağlamda maddi ve manevi tatmin noktasında sorun yaşamamalıdır. Diğer mesleklerden farkı nedir diye düşündüğümüz zaman da bir sanat eserine sanatçının katacağı ruh ile paralel olarak hastaya vereceği manevi tatmin ve uygun teşhis-tedavidir şeklinde ifade edilebilir.”
Sarp Bey, Siz mevcut koşullarda hekimliğin bir sanat olarak icra edilmesini mümkün görüyor musunuz?
Doç.Dr.Sarp Üner: “Öncelikle sanat olarak benim neyi anladığımı açıklamam gerekli. Bana göre iyi bir hekim mesleğinin gerektirdiği kavram, teknik, teori ve yöntemleri bilmeli ve sahip olduğu bu bilgi ile doğuştan gelen beceri ve yeteneklerini birleştirerek sağlam/hasta bireye/topluma hizmet verebilmelidir. Yukarıda sözü geçen bilgi hekimliğin bilimsel yanını, doğuştan gelen beceri ve yetenekler ise hekimliğin sanat yanını oluşturmaktadır. Bu anlamda günümüzde hekimliğin sanatsal yönü vardır, olmalıdır.
Eminim birçok meslektaşınız da hekimlikte “Sanatsal olmalıdır” diye düşünüyordur. Ancak, günümüz gerçekleri göz önüne alındığında hekimliğin giderek bir “teknikerlik” boyutuna indirgendiğini düşünüyor musunuz?
Doç. Dr. Sarp Üner: “Günümüz sağlık hizmetlerinde uzmanlaşma ve ileri teknoloji kullanımı giderek yaygınlaşmakta. Bu iki unsurun hasta tanı ve tedavisinde katkıları yadsınamaz. Ben bu gelişmeleri iki tarafı keskin bıçak olarak değerlendirmekte ve teknikerliğe doğru bir gidiş olduğunu düşünmekteyim.
Çağdaş hekimlik anlayışının önemli öğelerinden birisi insanı çevresi ile bir bütün olarak değerlendirmektir. Ancak uzmanlaşmanın giderek arttığı günümüzde maalesef hastalar giderek organ, hatta doku olarak görülmekte, bırakınız çevresi ile beraber değerlendirmeyi insan vücudu neredeyse bir bütün olarak hemen hiç incelenmemektedir.
19. yüzyılın sonlarında Pasteur’un kuduzun mikroorganizmalardan oluştuğunu ortaya koyup oldukça etkili bir aşı geliştirmeyi başarması hekimlik anlayışında değişime yol açmıştı. “Hasta yok, hastalık vardır” görüşü ile hekimler laboratuvarlara kapanarak hastalıklara yol açan etkenleri aramaya başlamışlardı. Oysa hastalıkların nedenleri sadece biyolojik faktörler değil, aynı zamanda çevresel ve sosyal faktörlerdir. Aynı hastalığa yakalanan kişilerin benzer biçimde etkilenmediklerinin fark edilmesi laboratuvar döneminin çok kısa sürede sonlanmasına neden olmuştur. Ben bugünkü durumu o günlere benzetmekteyim. İleri teknoloji ile hekimler artık neredeyse hastalarla hemen hiç konuşmamakta, dinlememekte hatta dokunmamaktadırlar. Korkarım konuşmayan, dinlemeyen, dokunmayan hekimler, karşılarındakilerin insan olduklarını unutup bir nesne gibi değerlendirme durumunda kalacaklardır.”
Emre Bey, siz bir cerrah olarak hekimliğin giderek bir “teknikerlik” boyutuna indirgendiğini düşünüyor musunuz?
Doç .Dr. Emre Huri: “Hekimliğin giderek bir ‘teknikerlik’ boyutuna indirgendiğini düşünmüyorum. Teknikerlik kavramına bu anlamda da haksızlık yapıldığını düşünüyorum. Hekimlik içerisinde felsefi bir imge bulunduran bir meslektir. Standartları olduğu gibi standart dışı yaklaşımların da olabileceği durumları içerisinde barındırmaktadır. Bir hastalığın probleme dayalı öğretim sisteminde görsel ve öznel materyallerle pratik odaklı aktarımı sırasında standart olarak öğretilenlerin kazanılmış bir alışkanlık olarak sürekli yapılmasının teknikerlik olmadığını düşünüyorum. Ancak bir kavramı nasıl algılamak isterseniz öyle görürsünüz. O zaman her mesleği standart, alışılagelmiş ve rutin işlerin yapıldığı bir boyuta dâhil edebilirsiniz.”
Peki, hekimlik yaparken sizi “kısıtlayan” veya “baskılayan” neler var?
Doç. Dr. Emre Huri: “Hekimlik yaparken bizleri kısıtlayan veya baskılayan nelerin olduğu konusu gerçekten hassas bir nokta. Ben bu baskı ve kısıtlamaların henüz hekim olmadan tıp eğitimi sürecinde kişilerin iç dünyalarında başladığını düşünüyorum. Bu kaygının en temel nedeni “gelecek” beklentisidir. Hekimin hastasını tedavi ederken düşünmesi gereken tek konunun ‘hasta’ ve ‘hastalık’ olması gerekmektedir. Ancak ülkemizde üniversite sınavlarında yüzde 1’lik dilime girip tıp fakültelerine girmiş hekim adaylarının pratik zekâlarının hekim olduktan sonra da zorluklarla başa çıkma ve eş zamanlı tedavi etme birlikteliğine alışmış olduklarını görüyoruz. Hekimin özgür düşünebilmesi, hastalıklara farklı açılardan bakabilmesi, mesleki geleceğini planlayabilmesi, iyi bir hekim olma yolunda ömür boyu gelişim sürecinde olması gibi temel kavramların bu ‘gelecek’ beklentisine dâhil edildiğini görüyoruz. Hekim şu an geleceğini göremiyor, aile bütünlüğünü koruma noktasında sorunlar yaşıyor, sosyal ve özlük haklarını arama noktasında kaygılar taşıyor. Özellikle genç hekimler hekimliği uzun yıllar yaşayacak ve yaşatacak en kritik popülasyon olarak beklentilerinin dinlendiği, göz önüne alındığı bir sistem arzu ediyor. Ve en önemlisi bu sistemin ülkemizde entegre bir anlayışla kurulması noktasındaki beklentiler gün geçtikçe artıyor.”
Siz hekimlik yaparken sizi “kısıtlayan” veya “baskılayan” neler olduğunu düşünüyorsunuz?
Doç. Dr. Sarp Üner: “Bu soruya farklı bir açıdan cevap vermek istiyorum. Gelişmiş ülkelerde cazip meslekler sıralamasında uzun tıp ve uzmanlık eğitimi gibi nedenlerle hekimliğin ön sıralarda gelmediğini görmekteyiz. Oysa bizim gibi gelişmekte olan ülkelerde iş-ücret garantisi sağladığından tıp fakültelerinin popülaritesi giderek artmaktadır. Ülkemizde ÖSYS’ye giren yüzbinlerce öğrenci arasında sınavda en başarılı olanlar geleceğin hekimleri olarak tıp fakültelerinin sıralarını doldurmaktalar.
Üniversitede çalıştığım alan itibariyle hasta bakmadığımdan, bu sorunuza ilk anda aklıma gelen baskı ve kısıtlılıkları sıralayarak yanıt vereyim. Uzun eğitim süresi ve mecburi hizmet, uzun çalışma saatleri ve sık nöbet, fazla hasta bakma ve buna bağlı kalitesiz hizmet vermek zorunda kalma, kendini geliştirememe ve yenileyememe, düşük gelir ve emeğinin karşılığını alamama, geleceğin net olmaması, toplumda sağlık sisteminin sorunlarından hekimin sorumlu tutulmasının giderek artması ve hekimliğe olan saygının azalması, popülist politikalarla vatandaş ile hekimi karşı karşıya bırakma eğilimi. Bu listeyi daha da uzatabiliriz. Bunlar bu mesleğin içerisinde olan herkesin bildiği yaşadığı sorunlar.”
Bu yazı dizisinde tartıştığımız konularla ilgili sizlerin çözüm önerilerine de yer vermek istiyoruz. Sarp Bey öncelikle sizden başlamak istiyorum. Hekimlik yaparken mesleğin optimum icrası için yapılması gereken düzenlemeler sizce neler?
Doç. Dr. Sarp Üner: “Bir önceki soruya verdiğim yanıtta aslında neler yapılması gerektiği de yer almakta. Yapılacak düzenlemeler, yukarıda sıraladığım sorunların çözülmesi olmalıdır. Hekimlerin insan olduklarının unutulmaması, uygun çalışma saatleri ve hastaya yeterli vakit ayırabilme, sağlık sistemindeki sorunların sebebi değil mağduru olduğunun anlaşılması, verdiği emeğe saygı gösterilmesi ve hak ettiği karşılığı alabilmesi sağlanırsa hekimler çok daha verimli, çok daha kaliteli hizmet sunabileceklerdir.”
Peki, hekimlik mesleğinin pratiğinin en iyi yapılabilmesi için nasıl bir hekim kavramı geliştirmeliyiz?
Doç. Dr. Sarp Üner: “Çok kitabi bir hekim tanımı vermek istiyorum. “Hekim, aldığı tıp eğitimiyle kazandığı bilgi ve becerileri, uluslararası etik kurallara uygun olarak tek başına ya da bir ekip içerisinde uygulayarak: bireylerin ve toplumun sağlık düzeylerini, hastalıklarını ve bu sorunlara neden olan etmenleri belirleyen; bireylerin ve toplumun sağlık düzeylerinin korunması ve geliştirilmesi için her türlü tıbbi girişimi, eğitimi ve araştırmayı planlayan, uygulayan, uygulatan, denetleyen; bireylerin sağlık sorunlarının (hastalık ve yaralanmalar) tedavisini ve rehabilitasyonunu yapan-yaptıran ve bu konudaki uygulamaları denetleyen ve bu konularda diğer sağlık personeli ve sektörlerle işbirliği yapan kişidir.”
Bence bu tanımda bir hekimin mesleğini uygularken yer alabileceği alanlarla ilgili sahip olması gereken özelliklerin önemli bir bölümü yer almakta.”
Emre Bey sizin bu konulardaki çözüm önerileriniz neler?
Doç. Dr. Emre Huri: Bu iki soruya birarada cevap vermek isterim. Öncelikle ifade etmek isterim benim kişisel fikirlerim geneli kapsayan bir çözüm önerisi olamaz veya olmamalı. Sadece bir bakış açısı katmaya çalışacağım. Hekimlik yaparken mesleğin optimum icrası için yapılması gereken düzenlemelerde hedef öncelikle hekim olmalıdır, diye düşünüyorum. Öncelikle hekimlik mesleki işleyiş ve düzenlemelerin farklı ülkelerdeki düzenlemelere paralel veya eşgüdümlü olması zorunluluğunun veya farklı bir Avrupa ülkesi veya Amerika’daki benzer sistemin ülkemize bütünleşme çalışmalarının doğrudan uygulanması konusunda zorluklar yaşandığını görüyoruz. Amerika gibi meslek odaklı bir yaşam biçim olan ve her bir eyaletinde yaklaşık 50’ye yakın dilin konuşulduğu bir sistemin sağlık ekonomisi ve sağlık politikaları yönetim biçiminin meslek odaklı yaşam biçimini doğurduğunu gözlemlemek zor olmasa gerek. Bu açıdan ülkemizde sağlıkta hem eğitim hem de hizmet kavramlarına katkı sağlayacak tüm yetkili merci ve sivil toplum kuruluşlarının aynı hedef için yol almaları hekimlik mesleğinin iyileştirilmesi ve hekimliğin yüceltilmesi açısından önem arz etmektedir. Özellikle genç hekimlerin geribildirim noktasında çok değerli olduğunu düşünüyorum. Hekimlik mesleğinin en iyi biçimde uygulanabilmesi için saygın, mesleki geleceğini planlama yetisine sahip, kişisel ve mesleki gelişimi bir ömür boyu arzu eden, sevgi dolu, hekim-hasta ilişkilerini ve diğer ilişkileri etik değerler içerisinde kurmayı başaran, cesur, sağlık politikalarına birey olarak katkı sağlamayı becerebilen ve bunu topluma yayabilen, ülkesini seven ve uluslararası alanda ulusal hekimliği en iyi seviyelere çıkarmayı hedefleyen, stres yönetimini bilen ve her türlü sorunla akılcı çözümlerle başa çıkmayı başaran, en önemlisi, hekimlik söz konusu olduğunda hastalara olan tarafsız yaklaşımını yine hekim meslektaşlarına da uygulayıp birarada kenetlenebilen bir hekimlik ve hekim kavramının geliştirilmesi gerektiğini düşünüyorum.”
Her ikinize de sorulara içtenlikle yanıt verdiğiniz için teşekkür ederim.
