Dünyaca ünlü Anesteziyoloji Uzmanı Prof. Dr. Daniel Sessler, Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği tarafından 26-30 Ekim 2016 tarihleri arasında İstanbul’da düzenlenen 50. Ulusal Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi’nde konuşmacı olarak yer aldı.
Prof. Dr. Sessler, terapötik hipotermi (vücut sıcaklığının normalin altına düşmesi), anestezinin vücut ısı yönetimi üzerindeki etkileri ve ameliyathane ortamı gereklilikleri ile ilgili Medimagazin’e açıklamalarda bulundu.
Terapötik hipotermi nedir?
“Terapötik hipotermi” ya da diğer adıyla “hedefe yönelik ısı yönetimi” dediğimiz uygulamalarda, klinisyenler hastanın vücut ısısını tedavi protokolü içerisinde bilinçli olarak düşürür. Hasta 24 saat düşük vücut ısısında tutulur ve sonrasında yavaş yavaş ısıtılır. Bu tekniği kullanan bazı merkezler olsa da bunlar çok nadir başvurulan ve nadiren fayda görülen uygulamalardır.
Hastanın vücut ısısının kendiliğinden, çoğu zaman istenmeyen bir şekilde düşmesi ise “istemsiz hipotermi” olarak adlandırılıyor. Günümüzde, dünya çapında yılda 200 milyon hasta ameliyat oluyor. Bu hastalar ameliyat sırasında sıcak tutulmazsa, neredeyse hepsi hipotermi, yani vücut ısısının istenmeyen şekilde düşmesi sorunuyla karşı karşıya kalıyor. Bu durum hastaların ameliyattan sağlıklı bir şekilde ve komplikasyonsuz çıkmasında çok büyük bir rol oynadığı için ameliyatlarda ısı kontrolü ve hasta vücudunun normal sıcaklıkta tutulması çok önemlidir.
Terapötik hipotermi günümüzde tedavi amaçlı kullanılabiliyor mu? Yani, hastanın vücut sıcaklığının bilinçli olarak düşürülmesi olumlu bir etki yaratıyor mu?
Maalesef hayır. Terapötik hipotermi ilgi çekici ve belki de gelecekte potansiyeli olan bir konu. Bütün hayvanlarda ve canlı türlerinde hipotermi iskemiye karşı faydalıdır, örneğin; bir inme vakasının etkisini beşte bir oranında düşürür. Bu çok büyük bir etkidir. Şimdiye kadar bu konuda yaklaşık altı geniş kapsamlı çalışma yapılmış ve hipoterminin insanlar üzerindeki etkisi araştırılmıştır. Bu çalışmaların sonucunda, terapötik hipoterminin tedavide faydasının görüldüğü neredeyse tek bir vaka bile olmamıştır. Yani, şimdiye kadar rapor edilen geniş kapsamlı çalışmalarda; beyin travması, beyin anevrizması ameliyatı, hastanede ani kalp durması, hastane dışında ani kalp durması ve akut miyokard infarktüsü gibi vakalarda terapötik hipoterminin insanlar üzerinde herhangi bir olumlu etki yaratmadığı görülmüştür. Şu anda terapötik hipoterminin kullanılabileceği yalnızca iki endikasyon vardır. Bunlardan biri yeni doğanlarda görülen nefes alamama, yani asfiksi vakalarıdır. Diğeri ise böbrek nakli operasyonlarıdır; ancak bu tezi destekleyen yalnızca bir çalışma vardır. Bu çok başarılı bir çalışma olsa bile, böbrek nakillerinde terapötik hipoterminin geniş çapta kullanımı için henüz oldukça zaman var.
Bunların dışında, terapötik hipoterminin deneysel olarak kullanıldığı pek çok vaka kaydedilmiştir. İnme, sepsis, kalp krizi, akut miyokard infarktüsü vakalarında etkilerine dair bazı çalışmalar yapılmaktadır. Bu çalışmaların sonuçlarını ben de heyecanla bekliyorum. Ancak, şu anda terapötik hipoterminin faydalı olduğuna dair yeterli klinik gösterge bulunmamaktadır. Şimdiye kadar terapötik hipotermi, yani hedefe yönelik sıcaklık kontrolü uygulamalarının işe yaradığı düşünülen en önemli alan kalp ameliyatlarıydı ama şimdi durum değişti. Eskiden neredeyse bütün kalp ve baypas ameliyatları 280C vücut sıcaklığında yapılırdı. Şimdi ise bütün sağlık merkezlerinde bu ameliyatlar ya normal vücut sıcaklığında ya da buna çok yakın bir derecede yapılıyor. Bu kararın arkasında da hipoterminin hiçbir faydasının olmadığını, aksine hayati riskleri artırdığını gösteren pek çok klinik çalışma var.
Bazı hastanelerde bulunan terapötik hipotermi ve hedefe yönelik ısı kontrolü birimleri bir fayda sağlamıyor mu?
Muhtemelen hayır. 2002 yılında “New England Journal of Medicine”da arka arkaya yayımlanan iki araştırmada, hastane dışı kalp krizi vakalarında uygulanan terapötik hipoterminin, ameliyat sonrasında nörolojik yetilerin korunmasında büyük katkı sağladığı iddia ediliyordu. Bu iki araştırmanın sonucu temel alınarak, terapötik hipotermi bir süre, hastane dışı kalp krizi vakalarında bakım standardı hâline geldi. Bu, başlatması çok zaman alan ve karmaşık bir uygulama olduğu için, 10 yıl içinde pek çok hastanede uygulanır hâle geldi. Ancak, 2014 yılında Nielsen tarafından yayınlanan bir araştırma, bilinen durumu tersine çevirdi. Hâlen hipoterminin faydalı olduğuna inanan bazı insanlar olsa da elimizdeki veriler bu inancı desteklemiyor. Hedefe yönelik ısı yönetimi hiçbir zaman işe yaramayacak, diyemem ama şu anda bu yöntemi kullanmakta bir fayda görmüyorum.
Hipotermi (vücut sıcaklığının normalin altına düşmesi) ameliyat ve anestezide ne gibi sonuçlara yol açıyor?
Vücut ısımız normal koşullarda metabolizmamız tarafından sıkı bir şekilde kontrol altında tutulur. Hepimizin vücudu belirli bir ısı aralığında kalmak ister. Anestezide kullanılan anestetik ilaçlar ise vücut ısısını önemli ölçüde etkiler. Buna ameliyat odasının soğukluğu da eklenince hipotermi kaçınılmaz olur. Son yapılan araştırmalara göre, örneğin; -20C’lik çok ufak bir ısı kaybı bile ciddi komplikasyonlara; kan kaybına ve dolayısıyla kan nakli ihtiyacına, ameliyat yaralarında enfeksiyona, iyileşme süresinin uzamasına yol açabiliyor. Ayrıca, ısı kaybı hastaların kendisini rahatsız hissetmesine neden oluyor.
Bu konuda çalışmaya ne zaman başladınız?
Bu alandaki çalışmalarıma, profesörümle birlikte ameliyat altındaki hastaların vücut ısısını araştırarak başladık. Anestezinin vücut ısı yönetimi üzerindeki etkilerini araştırdık ve neredeyse bütün anestezi ilaçlarının, farklı oranlarda ve şekillerde de olsa vücut sıcaklığı üzerinde olumsuz etkisi olduğunu gördük. Sonrasında vücut ısısının çevre ısısından nasıl etkilendiğini inceledik. Bunlardan sonra ise ısı kaybının sonuçlarını araştırdık. Bu kapsamda yürüttüğümüz randomize çalışmalarda bazı hastalara rutin bakım uygulandı (Bu o zamanlarda, hastaların hipotermi sınırına geçmesine izin vermekti.), diğerleri ise ısıtılmaya çalışıldı. Araştırmalarımız sonucunda hastaların ısıtılmasının ve böylece normal vücut ısısının korunmasının daha iyi sonuçlar doğurduğunu gördük. Diğer bir çalışmamızda ise terapötik hipotermiye, yani vücut ısısının bilinçli olarak düşürülmesini içeren uygulamalara odaklandık ve bunun bazı vakalarda hasta üzerinde olumlu bir etkisi olup olmadığını araştırdık. Çalışmamızın ana odağı hipoterminin sonuçları değil, hastaların vücut ısısını nasıl düşürebileceğimizdi. Ameliyat sırasında bu kolaydır; çünkü ameliyat edilen çoğu hastanın vücut ısısı düşer. Ancak, inme gibi sebeplerle gelen hastalarda bu daha zordur; böyle hastaların ısısını düşürmek için de bazı ilaç kombinasyonları oluşturduk.
Ameliyat hâlindeki bir hastada komplikasyon riskini düşürmek için neler yapılmalı?
Ameliyathanedeki hastalar sıcak tutulmalı. Klinisyenler hastanın vücut ısısını iyi takip etmeli, bunun için de mutlaka düzenli olarak sıcaklık ölçümü yapmalı. Ayrıca, ameliyat hâlindeki hemen hemen bütün hastalar, normal vücut ısısını korumak için aktif olarak ısıtılmalı. Vücut ısısını etkileyen bir hastalık yoksa ameliyat öncesi hastanın vücut sıcaklığı genelde normaldir; ancak ameliyat sırasında düşebilir. Bu yüzden sıcaklık kontrolü düzenli olarak yapılmalıdır.
Bahsettiğiniz böbrek nakli ve yenidoğan asfiksisi vakalarında hasta ne kadar süre düşük vücut ısısında tutulabilir?
Genelde hastalar yaklaşık 24 saat düşük vücut ısısında tutulur ve bu sürenin sonunda yavaş yavaş ısıtılmaya başlanır. Bu ısıtma sürecinin hızlı olmaması gerektiği konusunda hemen hemen herkes hemfikir. Ancak ısıtma süresinin ve hızının ne kadar olması gerektiği tam olarak bilinmemektedir.
Ameliyathanenin sıcaklığı ile hipotermi arasında nasıl bir ilişki var?
Ameliyathane sıcaklıkları genelde ülkeden ülkeye değişkenlik gösteriyor. Örneğin; Amerika’da ortalama ameliyathane sıcaklığı 210C’dir. Asya’da daha yüksek, yaklaşık 230C civarında bir sıcaklık ortalaması vardır. Maalesef bu konuda henüz yeterince çalışma yapılmamıştır. Biz de bu konudaki, ortam sıcaklığının ameliyat sürecine etkilerini konu alan 480 kişi katılımlı bir çalışmayı henüz bitirmek üzereyiz. Ancak şunu söyleyebilirim ki, ameliyathane ne kadar soğuk olursa, hastada hipotermiye bağlı komplikasyonlar gelişme riski o kadar yüksektir.
Ameliyathanenin enfeksiyon risklerine karşı soğuk tutulması gerekiyor mu?
Ameliyathanenin soğuk olmasının enfeksiyon riski ve bakteriler üzerinde çok az etkisi vardır. Ancak, hastanın vücut ısısının düşmesi bağışıklık sistemi üzerinde büyük bir etki yaratır ve vücudun kendini bakterilere karşı korumasını zorlaştırır. Hipotermi vücudun yaraları kapatma hızını düşürür ve bu nedenle bakteriler bu açık yaralara daha kolay yerleşebilir. Bütün ameliyat yaraları bir şekilde kontamine olur; çünkü en steril ameliyathane bile yeterince steril olamaz, bir yerlerde mutlaka bakteriler kalır. Bu kontaminasyonun enfeksiyona doğru ilerlemesini durduran şey ise bağışıklık sistemimizdir ve bu sistem sıcaklık değişimlerine karşı hassastır.
Ameliyathanelerin soğuk tutulmasının temel nedeni enfeksiyon riskini azaltmak değil, cerrahların daha rahat çalışmasını sağlamaktır. Cerrahların rahat çalışması ise çok önemlidir; çünkü ortam sıcaklığından kaynaklı bir rahatsızlık cerrahların performansını düşürür.
Hipotermiyi önlemek için neler yapılmalı?
Hastanın ısı kaybı yaşamasını önleme amaçlı, battaniye gibi ısı koruma yöntemlerine “pasif ısıtma” diyoruz. Bu yöntemler yardımcı olsa da yeterli değildir. Aktif ısıtma sistemleri ise ısı üretir. Çoğu hasta aktif ısıtmaya ihtiyaç duyar; çünkü ameliyat sırasındaki ısı kaybı çok yüksektir ve mevcut ısıyı koruyan bir yalıtım yeterli olmaz. Önemli olan, bir şekilde hastanın vücut ısısını koruyabilmektir. En yaygın ve görece ekonomik aktif ısıtma yöntemi, sıcak hava üfleyen bir sistem kullanmaktır.
Ameliyat hipotermisini önlemek için anestezistlere tavsiyeleriniz neler?
Otuz dakikadan uzun süren ve genel anestezi kullanılan ameliyatlarda hastanın vücut ısısı ölçülerek takip edilmeli ve hasta normal vücut ısısında tutulmalıdır. Bunun için anestezistler mümkün olan ve işe yarayan bütün yöntemleri kullanabilirler.
Teşekkürler.
Prof. Dr. Daniel Sessler hakkında
Los Angeles Columbia Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun olan Prof. Dr. Daniel Sessler, uzmanlığını pediatri ve anestezi alanlarında tamamladı. Kendisi hâlen Cleveland Clinic Michael Cudahy Profesörü ve Outcomes Research Departmanı Başkanıdır. Dünyadaki en büyük tek merkezli klinik anestezi araştırma merkezi olan ve Daniel Sessler tarafından kurulan Outcomes Research Departmanında 10 farklı ülkeden 110’un üzerinde araştırmacı çalışmakta ve aynı anda 80 çalışma yürütülmektedir. Terapötik hipotermi konusunda bir kitabı olan Prof. Dr. Sessler’in 550’nin üzerinde araştırması yayımlanmış ve çalışmaları 20 binden fazla referans gösterilmiştir.
.jpg&w=384&q=75)
