Yazı Dizisi: Hekimler nasıl karar veriyor? (1) Performans sistemi ne getirdi ne götürdü?

Hekimler nasıl karar veriyor? Hekimlerin hasta muayene ederken, kararlarında hangi faktörler etki ediyor? Her pazartesi Medimagazin'de özel röportajlarımızla bu sorunun yanıtını arayacağız.

Gelecek Haftalarda;

• Özel hastanelerin artışı ile ilgili neler düşünülüyor?
• Sağlık Uygulama Tebliği listelerinin uygulamadaki etkileri neler?
• Reçeteler neye göre yazılıyor?
• İnternet çağı hastaları hekimlere nasıl zorluklar çıkarıyor?
• Neden “Sağlıkta Şiddet” gündem başlığı, önlemek için ne yapılmalı?
• Tıp eğitiminde değiştirilmesi gereken yaklaşımlar neler?

Sorularına yer verilecek.

Bu hafta performans sisteminin etkilerini hekimlerimiz gözünden ele alıyoruz.

Sizce sağlıkta dönüşümle birlikte getirilen performans sisteminin hasta ve doktorlar üzerindeki etkileri nasıl oldu? Performans ödüllendirmesi hastalara yaklaşımınızı etkiliyor mu?

1. Ankara’daki bir devlet hastanesinde kadın hastalıkları ve doğum asistan doktoru, 30 yaşında, erkek

A. Tıp fakültesinden mezun hiçbir insan, hastasının kötülüğünü istemez. Tabii ki maddi kazancını da düşünmek zorundadır. Şuna da bakmak lazım, şimdi performans sisteminin getirisi bana çok mu fazla, bin lira iki bin lira belki. O sebeple ilk başta hasta sağlığı, hasta memnuniyeti, hastanın sağlığına kavuşması; sonrasında maddi düşünce, en azından kendi alanım için söylüyorum.

Ama genel olarak performans sisteminden hiçbir hekimin memnun olduğunu düşünmüyorum. Hekimler olarak yarış atına çevrilmiş durumdayız. Hastayı tedavi etmeye yönelmek yerine daha çok ne kadar hasta bakabileceğimizi düşünmek zorunda kalıyoruz. Yani Avrupa’da ve daha dünyanın birçok yerinde hastaya bakım için verilmesi gereken süre en az 20 dakika iken, bizde yasal olarak 10 dakika olarak geçse de uygulamada 5 dakika ancak belki. Ben 5 dakikada hastanın yüzüne dahi bakamadan hızlı hızlı şikayetlerini dinleyip tanı koymak durumundayım. Bunu da çoğu dile getiremiyor 5 dakikada zaten, çünkü beyaz önlük sendromu denilen de bir şey var, doktora gelince insanlar ekstra stresli oluyorlar.

Şikayetleri yeterince dinleyemediğimiz, hasta hikayesine vakit ayıramadığımız için de tahlil manyağı yapıyoruz insanları. Bu kadar çok tahlil istemek anlamsız aslında, çoğu sıkıntı karşılıklı iletişimle halledilebilecekken devlete yararı dokunmak yerine aksine maddi yük getiriyor. Daha fazla tahlil yapılıyor, daha fazla kit harcanıyor, bu devlete daha büyük kayıp getiriyor. İnsanların da bundan memnun olduğunu düşünmüyorum. Şikayetlerini  dile getiremiyorlar, şikayetlerini dile getiremeden poliklinikten ayrılıyorlar ve anksiyetik oluyorlar dolayısıyla. Genelde bu insanlar o doktor benim şu hastane senin geziyorlar, başka doktorlara yöneliyor, tatmin olmak istiyorlar.

F. Ankara’daki bir devlet hastanesinde kadın hastalıkları ve doğum asistan doktoru, daha önce 6 yıl aile hekimliği yaptı, 32 yaşında erkek

F. Doktorların yüzde 99’undan belki biraz daha fazlası hiçbir hastaya yürüyen para olarak bakmaz. İlk olarak düşündükleri hastaya nasıl yardım edebilecekleridir. Tıptaki ilk öğretilen mottolardan bir tanesi, hastaya zarar vermemektir. Performans yasasıyla neler nasıl değişti, basit bir örnekle açıklayayım. Daha önceden bir doktor hastasına en az 10 dakika vakit ayırırken şimdi 5 dakikalık bir sıra dönüyor. Bu da yaklaşık olarak bir doktorun günlük minimum 100 hastanın üzerine çıktığı anlamına geliyor. Yani bu tamamen hastaların aleyhine gelişen bir durum.

Fabrikasyon üretimi hastalar

Doktorlar kazanmak istiyorlar mı derseniz, elbette her insan gibi kazanmak istiyorlar ama bu para kesinlikle hastalarına daha az vakit ayırarak edinmek istedikleri bir kazanç değil. Performans sisteminin bizden ve hastalardan beklentisini şöyle tanımlayabiliriz; fabrikadan “hastalık”larına göre etiketli seri üretim hastalar çıkıyor, başlarında bir doktor var, hepsine teker teker eşit zaman ayırarak bakıyor ama tıpta hastalık değil hasta olduğu unutuluyor. Her hasta özel değerlendirilmeli, o yüzden daha fazla vakit ayırmaya ihtiyaç var. Burada yapılan, doktordan beklenilen ise zamanı kısın, daha çok hasta bakın. İlginç olan da şu Türkiye’de, ne kadar yoğun çalışma olursa olsun hasta bitmiyor. Çünkü insanları hastalandıran, hep hastaneye koşturtan bir politika söz konusu. Amerika’nın yaklaşık olarak nüfusu 4.5 milyon, acile başvuran hasta sayısı ise beşte biri yani 80 milyon. Bizde nüfus yaklaşık 80 milyon senede 400 milyon insan acile başvuruyor. Buradan bir insanı senede 5 kez hastalandırdığımız anlamı çıkıyor.

Bu artışın birçok sebebi var; birincisi ucuz bir siyaset politikası söz konusu. Hastanelere istediğiniz gibi ulaşabilirsiniz, istediğiniz hastaneye gidebilirsiniz denildiğinde; doktorlar eskiden şöyleydi bakın şimdi nasıllar diye siyaset malzemesi olarak kullanıldığında durum bu hale gelecektir tabi. Elini kolunu sallayan herkes ikinci üçüncü basamağa başvurabiliyor, hematoloğa gidiyor direk mesela. Doğru bir poliklinik yaklaşım yok, herkes ilk olarak acile başvuruyor, birinci basamak sağlık hizmetleri efektif hale getirilemiyor. Performans sisteminin de etkisi var elbet bu hasta başvurusunun artışında. Hastayla hekim arasındaki iletişimin 5 dakikayla sınırlandırılması hastalarda tatminsizliğe ve birçok defa aynı hastalıktan farklı doktorlara başvurmasına yol açıyor.

Peki performans ödüllendirmesi sistemi ile hekimler arasında bir rekabet söz konusu oldu mu?

A. Rekabet, uygulamada aktif çalışan arkadaşlarımızdan duyduğumuz bir konu. Mesela, üç tane kadın doğumcu var diyelim bir hastanede, birbirlerinden hasta çalmak adına bazen hamleler yaptıklarını işitiyoruz. Bu rekabeti, rekabeti oluşturan düzeni kesinlikle etik bulmuyorum. Hastanede rekabet denilen bir şey olmamalı, tek düşünülen şey hastanın sağlığı olmalı. Maddi düşünceler geri planda kalmalı. Bir hekim maddi olarak doyurulmazsa sonunda böyle şeyler olur. Çünkü toplumda yüzde hırsız, tecavüzcü, dolandırıcı insanlar olduğu gibi elbette doktorlar arasında da var. Bu sistemi suistimal edecek insanlar da maalesef bulunuyor. Ama bunun bütün bir doktorluk mesleğine atfedilmesi hiç doğru değil.

F. Devlet hastanelerinde performans beklentisi ortalama 30 ila 35 bin puan civarındadır. Altında kalanlar, üstünde kalanlar olabilir. Ama altında kalanlar genellikle ortalama performans ücreti üzerinden ücret alırlar. Cerrahi branşlar çoğunlukla bunun üzerine çıkar. Şöyle kötü örneklere rastladığımız oluyor tabi; yapmadığı işlemleri yaptı, ya da yaptığı işleri daha çok katsayısı olana göre yaptı gibi. Toplumda iyi insan-kötü insan kavramı olduğu gibi doktorların arasında da var. Bunların tamamının insanların hak ettiği parayı almamasından kaynaklandığını düşünüyorum. İşçi olsun, öğretmen olsun, polis olsun hak ettiğin parayı almaz isen, doğan gereği  farklı yöntemlere başvurursun.

Performans sistemini aslında hekimler arasında bir rekabet yaratmıyor. Yani ben kendimin ya da hekimlerin yüzde 70’inin öyle olduğunu düşünüyorum. Yüzde 30’luk bir kısmı ayırıyorum ama, ben bu mesleğin para için yapılabileceğini düşünmüyorum. Daha önce çalıştığım yerde daha az para alıyor ve daha rahat çalışıyordum. Şu anda çalıştığım yerde daha yoğunum, daha az kazanıyorum. Bunun hem kişisel tatminle hem hastalar için daha yararlı olabileceğim bir yerle çalışmak istediğimle alakası vaar. Ben bu hastaya bakınca 3 lira az almışım, şu hastadan 5 lira fazla almışım şeklinde pek hastaya bakış açım değişmiyor.

YAZI DİZİSİNDE HAFTAYA: Tıp eğitiminde değiştirilmesi gereken yaklaşımlar neler?