|
Halk Sağlığı Uzmanları Derneği için hazırlanan rapora göre, aslında ‘özel hekim’ olan aile hekimliği denetimi zor, kırsalı dışlayan, göreli ve çok pahalı bir model
Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Zafer Öztek, aile hekimliği pilot uygulaması ile ilgili olarak görüş oluşturmak üzere, Halk Sağlığı Uzmanları Derneği (HASUDER) için bir rapor hazırladı. Sağlıkta Dönüşüm Programı içinde yer alan aile hekimliğini irdeleyen Prof. Dr. Öztek hazırladığı raporda, programın diğer uygulamalarının yanı sıra aile hekimliğinin işleyiş mekanizması, sakıncaları ve eksikliklerini ele aldı.
Öztek raporunda, aile hekimlerinin aslında Sağlık Bakanlığı ile sözleşme imzalamış özel hekimler olduğunu vurguladı. Bakanlığın kendisinin yapması gereken birinci basamak hizmetlerini özel hekimlerden satın aldığını ileri süren Prof. Dr. Öztek, bu yaklaşımın hastanecilik hizmetleri için de geçerli olduğunu anlattı.
Belirsizlik had safhada
Raporda, yasaya işlerlik kazandıran yönetmeliklerin sıklıkla değiştirildiği öne sürüldü. Aile hekimliği konusunda pilot uygulama yasası çıkartılmasına rağmen uygulamada belirsizliğin sürdüğünü belirten Öztek, “Öyle anlaşılmaktadır ki, Sağlık Bakanlığı nasıl bir ‘reform’ yapılacağına kesin kararlı değildir ve uygulama sırasında karşılaşılan sorunlara göre çözümler bulunarak sistem geliştirilmeye çalışılmaktadır. Dolayısıyla, Türkiye’de uygulanan aile hekimliği modeli hiçbir ülkedeki uygulamaya benzememektedir. Nitekim, Düzce İl Sağlık Müdürü bu modele ‘Düzce modeli’ yakıştırmasını yapmaktadır” dedi.
Kaos dönemi başlayacak
Raporda, Türkiye’deki sağlık hizmetlerinin karmaşık olduğu belirtilerek, taşradaki sağlık hizmetlerinin il özel idarelerine devredilmesi durumunda sağlık hizmetlerinin daha da karmaşık duruma geleceği görüşü yer aldı. Kamu Yönetimi Temel Kanunu’nun kabul edildiği takdirde ortaya çıkacak kuruluşların hem çok sayıda, hem de sürekli aynı kuruma bağlı kalmayıp el değiştirebilecek yapıda olacağı belirtildi. İl özel idaresi tarafından bir belediyeye devredilen bir birimin, daha sonra bir başka kuruma devredilebileceği örneği verilerek, “Böylesine karışık bir yapılanma içinde hizmet vermek çok güçtür, hatta bu yapılanmanın hizmetlerde kaos dönemi başlatacağından endişe edilmelidir” denildi.
Belediyeler sağlık hizmeti veremez
Prof. Dr. Öztek, hazırladığı raporda sağlık hizmetlerinin teknik hizmetler kapsamına girdiğini belirterek bunun profesyonelce yürütülmesi gerektiğine işaret etti. Belediyelerin yapısal sorunlarının, kaynaklarının ve insan gücünün bu hizmetleri yürütmeye uygun olmadığını belirten Öztek, belediyelerin sağlığı dolaylı olarak ilgilendiren çevrenin iyileştirilmesi, gıda kontrolü gibi işlere yoğunlaşmasının daha akılcı olacağını bildirdi.
Ülke koşulları fark yaratır
Aile hekimliği modelinin ülke koşullarına uygun olmadığı, esinlenilen Batı ve Kuzey Avrupa ülkeleri ile Türkiye’nin sosyal, ekonomik ve coğrafi yönlerden farklı olduğu ifade edildi. Raporda, Danimarka, İngiltere, Hollanda gibi ülkelerin kırsal yapıları, toplumlarının eğitim, kültür ve ekonomik özelliklerinin Türkiye’ye benzemediği vurgulandı.
Sistemin denetimi zor
Prof. Dr. Öztek, aile hekimliğinin karmaşık bir model olduğunu ve denetiminin zor olacağını belirterek şunları anlattı: “Hangi kurumun hangi işten ve hangi bölgeden sorumlu olduğunun bilinmediği bir ortamda denetim yapılamaz ve hizmetler başıboş kalır. Zaten, ülkemizde denetim hizmetlerinde genel olarak bir zayıflık varken böyle bir karmaşık yapılanma son derece sakıncalıdır. Türkiye’de sağlık hizmetlerinin kolay denetlenebilecek biçimde ve mümkün olduğu kadar sade biçimde örgütlenmesi uygun olacaktır.”
Aile hekiminin yetkileri belirsiz
Raporda, aile hekimi tipinde belirsizlik olduğu öne sürüldü. Öztek, çıkartılan yönetmeliklerde, aile hekimlerinin kendi eğitim geçmişlerine uygun tıbbi girişimleri yapabileceklerinin ve diğer işleri yapamayacaklarının ifade edildiğini anımsatarak, pratisyen ya da uzman olan aile hekimlerinin yetkilerinin farklı olduğuna işaret etti. Aile hekimliği uzmanı olan bir aile hekimi ile pediatri uzmanı olan bir aile hekiminin yetkilerinin de farklı olacağını kaydeden Öztek, “Dolayısıyla, şimdiki uygulamada standart bir aile hekimi tipi belirlenmemiştir. Bu durum son derece sakıncalıdır, denetimi mümkün değildir; bir çok hukuksal soruna yol açılabilir. Bir ülkede, birinci basamakta çalışan bütün hekimlerin aynı yetkilerle çalışmaları gerekir” dedi. Raporda ayrıca, “Aile hekimi” tanımlamasının yanlış olduğu belirtilerek, aile hekimi denildiğinde, bir ailedeki bütün bireylerden sorumlu olan bir hekimin akla geldiği, oysa, Türkiye’deki uygulamada aile bireylerinin farklı hekimleri seçebileceği ileri sürüldü. Uygulamaya göre, “aile hekimi” olarak tanımlanan hekimin, aslında “bireyin hekimi” olduğu belirtildi.
Entegre hizmetilkesine ters model
Öztek raporunda, önerilen karmaşık yapılanma içinde kurumlar ve kuruluşlar arasındaki koordinasyonun da zor olacağına işaret ederek, Sağlık Bakanlığı’nın çok sayıdaki kurumla muhatap olacağını vurguladı. Merkezden yapılan bir genelgenin yukarıda bütün sağlık kuruluşuna erişmesinin bile uzun bir süre alacağına dikkat çeken Öztek, afet ve kriz yönetimi güçlükler yaşanabileceğini kaydetti.
Raporda, aile hekimliği uygulamasının entegre hizmet ilkesine ters bir model olduğu öne sürüldü. Aile hekimliği modelinde her ilçede bir “toplum sağlığı merkezi” kurulacağının ifade edildiği belirtilerek, bu merkezin aynı zamanda idari işleri yürütecek, çevreye ve bazı kişilere yönelik koruyucu hizmetleri yapacak, toplumsal programları yürütecek bir merkez olduğu vurgulandı. Buna karşın koruyucu ve tedavi edici hekimlik hizmetlerinin aynı merkezde (aile hekimliğinde) birleştirilmesi gerekirken bunların parçalandığı, bu merkez sayısının yetersiz olduğu anlatıldı.
Bölge dışı hastalar ne yapacak?
Prof. Dr. Öztek, HASUDER için hazırladığı raporda, bölge dışı hastaların durumunun belirsiz olduğuna değindi. Sistemde, bir yerleşim yerinden diğerine geçici olarak giden kişilerin gittiği yerdeki muayenelerde sorunlar yaşayabileceği vurgulanarak, Düzce uygulamasında, kente gelen misafirler ve o kentte yaşamayanların “toplum sağlığı merkezleri” tarafından muayene edildikleri ifade edildi. Uygulamanın bölge dışı hastaların nispeten az olduğu Düzce gibi illerde yürütülmesinin mümkün olduğu fakat Bodrum, Antalya gibi iç turizmin yoğun olduğu bölgelerde uygulamanın mümkün olamayacağı öne sürüldü.
Aile hekimliği kentler için
Aile hekimliği modelinin temel ilkesinin hekimlerin istedikleri yerlerde hizmet verme özgürlüğü olduğu belirtilerek, sistemin kırsal kesimi dışladığı ifade edildi. Raporda, hekimlerin nerede çalışacaklarına kendilerinin karar vermesi gerektiği belirtilerek, hekimlerin çalışacakları yerdeki gelişmişlik düzeyini göz önünde bulundura- cakları ve dolayısıyla mahrumiyet yörelerine bu modelle hizmet verilmesinin yakın gelecekte mümkün olamayabileceği anlatıldı. Prof. Dr. Öztek, hekimlerin öncelikle gelişmiş yöreleri tercih edeceklerini belirterek, bu bölgelerdeki hekim sayısı doygunluk noktasına erişmeden kırsal ve gelişmemiş yörelere hekim bulunamayacağını ileri sürdü.
Mevcut pilot uygulamada kentlerde yaşayanların aile hekimlerini seçebildiği, köylerde yaşayanların il sağlık müdürlüğü tarafından uygun aile hekimlerinin listelerine kayıt edildiği hatırlatıldı. Raporda, aile hekimliği sisteminin kırsal bölgeleri dışladığı ve bu yaklaşımın aile hekimliği modelinin “hekim seçme özgürlüğü” ilkesine ters düştüğü, uygulanan aile hekimliği modelinin kentler için olduğu vurgulandı.
Öztek ayrıca, aile hekimlerinin görev yerlerinden gitmesi durumunda halka kimin hizmet vereceğini sorgulayarak şunları ifade etti: “Her ne kadar hekimlerin sözleşmeli olarak çalışacakları ileri sürülüyorsa da, bir bölgede çalışmayı kabul etmiş bir aile hekiminin kısa bir süre sonra pişman olup yöreden ayrılmayacağını kimse garanti edemez. Bunun somut sonucu şu olacaktır: Diyelim ki, 6 bin nüfuslu bir yerleşim yerinde iki tane aile hekimi çalışmaya başlamıştır. Bunlardan birisi ya da her ikisi de bölgeden ayrılırsa (ya da ölürse) ortaya çıkan boşluğun kimler tarafından doldurulacağı belirsizdir.”
Koruyucu hizmetler geriledi
Raporda, aile hekimliği modelinin tedavi ağırlıklı olduğu vurgulanarak, hekimlerin köyleri ziyaret edeceği, gezici hizmet vereceği, hekime başvurmayan ve asıl risk altındaki toplumlara erişebileceği gibi öngörülerde bulunmanın gerçekçi olmadığı anlatıldı. Modelde koruyucu hizmetlerin büyük ölçüde ihmal edildiği belirtilerek, pilot uygulamalarda başta aile planlaması, aşılamalar, gebe ve çocuk izlemeleri olmak üzere kişiye yönelik koruyucu hizmetlerin bariz şekilde gerilediği kaydedildi.
Kronik hastaların durumu muğlak
Aile hekimliği sisteminin temel ilkelerinden birinin, hekim seçme özgürlüğü olduğu belirtilerek, bunun “hasta seçme özgürlüğü”nü de getireceği ileri sürüldü. Öztek, hekimini seçen bir kişinin, hekim tarafından istenmezse o hekimin listesine giremeyeceğini ifade ederek, “Hekimler, yaşlı, bebek, kronik hastalığı olan, problem vakaları listelerine almayı istemeyebilirler. Nitekim, İngiltere’de benzer sorunlar yaşanmıştır. İngiltere, bunun çözümünü hekimlere bu tür hastalar için daha fazla para ödemekte bulmuştur” dedi.
Ülke kaynakları sistemi beslemeye yetmez
Raporda aile hekimliği sisteminin pahalı olduğu vurgulandı. Yapılan kaba hesaplara göre, Türkiye için gereken aile hekimi sayısının 28 bin olduğu belirtilerek bu kişilere ayda ortalama 7 bin 500 YTL ödeneceği varsayıldığı takdirde, yalnızca aile hekimlerine yılda ödenecek ücretin 2 buçuk milyar YTL olacağı kaydedildi. Bu rakamın Sağlık Bakanlığının yıllık bütçesinin yarısından fazla olduğu iş başına ödeme sisteminin uygulanması durumunda da Türkiye kaynaklarının bu hizmetleri karşılayamayacağı ifade edildi.
Performans değerlendirmesi uygulamasının, sağlık hizmetleri için harcanacak giderleri daha da arttıracağını belirten Öztek şunları anlattı:
“Çünkü, daha fazla pay alabilmek için hekimlerin para kazandıracak işlere ağırlık verecekleri bir gerçektir. Ayrıca, il özel idareleri istedikleri takdirde, her türlü sağlık kuruluşunu özel sektöre devredebileceklerdir. Bu uygulama hizmetlerin maliyetini daha da arttıracaktır. Diğer taraftan aile hekimlerinin bireylerle sözleşme yapmalarında, kullanacakları yüksek tanı teknolojisi önemli bir yer tutacaktır. Daha çok teknolojik donanıma sahip hekimler tercih edilebileceğinden uygun olmayan pahalı ithal teknolojinin kullanımı özendirilmiş olacaktır.”
Aile hekimi aslında ‘özel hekim’
Öztek, hazırladığı raporda sağlıkta dönüşüm programının asıl sakıncasının sağlıkta özelleşme olduğunu kaydederek, “Bu modeldeki aile hekimleri aslında, Sağlık Bakanlığı ile sözleşme imzalamış olan özel hekimlerdir. Bir başka deyişle, Sağlık Bakanlığı kendisinin yapması gereken birinci basamak hizmetlerini özel hekimlerden satın alma biçiminde sunma yolunu seçmiştir. Aynı yaklaşım, hastanecilik hizmetleri için de söz konusudur” dedi.
Hükümetin önerdiği modelde sözleşmeli hekim ve aile sağlığı elemanı çalıştırılmasının söz konusu olduğu belirtilerek, sözleşmeli personel istihdamıyla iş güvencesinin ortadan kalkacağı, istihdam edilemeyenlerin işsiz kalacakları ifade edildi.
HASUDER’in önerileri neler?
Prof. Dr. Zafer Öztek, sağlık politikası ilkeleri ile ilgili HASUDER önerilerini şöyle sıraladı:
* Sağlık hizmetlerinin yapılandırılması, Kamu Yönetimi Temel Kanunu tasarısında olduğu gibi “devolusyon” değil “dekonsantrasyon” yaklaşımına göre olmalıdır. Yani il özel idareleri merkezinde kurulacak bir nevi yerel hükümet yapısından çok merkezi hükümetin denetiminin sürdüğü ancak yürütme yetkisini devrettiği bir yöntem tercih edilmelidir. Sağlık Bakanlığının taşra teşkilatı korunmalıdır.
* Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi uygulaması bilimsel yöntemlerle değerlendirilmeli ve aksayan yönleri belirlenmelidir. Bu amaçla yeni bir araştırmaya gerek yoktur, konuyla ilgili yapılmış çalışmalar ve bu çalışmaları yapan uzmanların değerlendirmeleri yeterlidir.
* Mevcut sistemdeki aksaklıkları giderici önlemler planlanmalıdır. Bu yapılırken, 224 sayılı Kanun’un orijinal biçimine mümkün olduğu kadar sadık kalmaya özen gösterilmelidir. Ama, bu Kanun’un güncelleştirilmesi ve günümüz koşullarına uygun duruma getirilmesi esas olmalıdır. Bu yapılırken, özellikle hızlı kentleşme faktörü dikkate alınmalıdır.
* Sağlık ocakları “dar bölge tabanlı”(mahalle tabanlı / aile tabanlı) olarak planlanabilir. Bu model, gerçek aile hekimliği yaklaşımıdır. Öncelikle mahalle tabanlı örgütlenme modeli tercih edilmelidir. Ancak aile tabanlı bir örgütlenme tercih edildiği takdirde sağlık ocağı bölgesinde yaşayan ailelere o sağlık ocağında görev yapan hekimlerden birini seçme özgürlüğü verilebilir. Bu da hekim seçme özgürlüğünün güvencesi olacaktır.
* Kentlerdeki (özellikle metropollerdeki) sağlık ocaklarında, aile hekimliği uzmanları başta olmak üzere, uzman hekimler de çalışabilmelidirler. Diğer taraftan sağlık ocaklarında çalışan pratisyen hekimlerin mesleki niteliğinin arttırılması için eğitim programlarının geliştirilmesi uygun olacaktır.
* Sağlık hizmetlerinin finansmanında esas kaynak vergiler ve devlet bütçesi olmalıdır. Ancak, devlet bütçesini desteklemek üzere ülkede yaşayan herkesi kapsayan bir “Sosyal Sağlık Güvenlik Kurumu” kurulmalıdır. Bu kurum, ülkemizde devlet memurları için uygulanan “Emekli Sandığı Modelinin” ülke çapında yaygınlaştırılması şeklide olabilir. Esas olan sağlık finansmanın devlet bütçesinden karşılanmasıdır. İşverenlerin çalışanları için ödeyecekleri primler doğrudan Sosyal Sağlık Güvenlik Kurumuna ödenmelidir.
* Sağlık Personeli Kanunu çıkartılmalıdır. Bu Kanun ile hizmet modelini düzenleyen kanun arasında uyum sağlanmalıdır. Böylece sağlık insan gücünün istihdamı, ücretlendirilmesi ve diğer özlük haklarına dair belirsizliklere son verilmelidir.
* Sağlık Bakanlığı yeniden yapılandırılmalıdır. Bu yapılırken, “Sağlık Programları Genel Müdürlüğü” kurulmalıdır ve Bakanlık bütçesi de gerçek “program bütçe” olarak hazırlanmalı ve harcanmalıdır.
* Hangi model benimsenirse benimsensin, hizmetler en uç noktalarda (köy, mezra) yaşayan halkın ulaşabilecekleri en yakın yerlere kadar götürülmelidir. O nedenle, hiç değilse her köyde bir sağlık personelinin bulunması sağlanmalıdır.
* İl sağlık yönetim kademelerinde sağlık yönetimi konularında eğitim görmüş uzmanlar, özellikle halk sağlığı uzmanları görev almalıdır.
|
