|
Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nda yapılan değişikliklere göre, devlet memurları prim ödeyerek Sigorta kapsamında yer alabilecek. Tedavi başvurularında hastalardan alınan katılım payları yatarak tedaviyi de kapsayacak. Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun ise TTB ve benzeri örgütlerden görüş alma zorunluluğu kaldırılıyor
Anayasa Mahkemesi tarafından kısmen iptal edilen Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasası'na (SSGSS) ilişkin Taslak Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) web sayfasında açıklandı. Taslak’ta, Genel Sağlık Sigortası (GSS) hükümleri itibariyle yapılması düşünülen değişikliklerin başında, Yasa’nın yürürlüğe girdiği tarihten itibaren devlet memurlarının prim ödemek suretiyle GSS kapsamında yer alması geliyor. Devlet memurlarının SSK ve Bağ-Kur’lulardan ayrı tutulma gerekçesi, Anayasa Mahkemesinin iptal kararında önemli bir gerekçe olarak sunulmasına rağmen Yasa’daki değişiklikte yer almıyor. Ödeme gücü olmayan vatandaşların tedavi giderleri için verilen yeşil kart uygulaması ise 2 yıl sonra kaldırılıyor. Bunun yerine SGK tarafından belirlenecek fakirlik kriterleri doğrultusunda tespit edilecek kişilerin primini devlet karşılayacak. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı Faruk Çelik, Sosyal Güvenlik Reformu'nu kasım ayının sonunda TBMM'ye sevk edeceklerini, aralık ayının ilk haftasında da Yasa'yı genel kurulda görüşüp TBMM'den geçireceklerini söyledi.
Yatan hastalar için katılım payı
Taslağa göre, yatan hastaya yüzde 1 katılım payı şartı geliyor. Yasa’da, katılım payı alınacak hizmetler, ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile ayakta tedavide sağlanan ilaçlar belirtildi.
Katılım payının sağlık hizmetlerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançlarının gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler dikkate alınarak yüzde 10-20 arasında SGK tarafından belirleneceği öngörülüyor.
Kanun uyarınca, birinci basamak hizmet sunucularında yapılan muayenelerde katılım payı almama ya da daha düşük tutarlarda belirleme konusunda SGK yetkili kılındı. İkinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı dikkate alınarak katılım payını yarısına kadar indirmeye veya beş katına kadar artırmaya da SGK’nın yetkili olduğu bildirildi.
Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödeyecekleri katılım payı tutarının sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgari ücretin yüzde 75'ini ve katılım payının tutarının her bir yatarak tedavi için asgari ücretin, bir takvim yılında ise asgari ücretin iki katını geçemeyeceği vurgulandı.
Komisyon görüş almak zorunda değil
Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesini düzenleyen bölümde, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun YÖK, TTB ve diğer sivil toplum örgütlerinden görüş alması zorunluluğu kaldırılıyor. SGK isterse, komisyon çalışmalarına başlamadan önce ilgili kamu kurum ve kuruluşları ile sivil toplum örgütlerinin görüşlerini alabilecek. Kanun’un eski haline göre, bir ay içinde Komisyona görüşlerini iletmesi zorunlu kılınan sivil toplum örgütleri görüşlerini sözlü olarak da ifade edebileceklerdi.
Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı, Hazine Müsteşarlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu ile birlikte toplam beş üyeden oluşuyor.
Sözleşmesiz kurumdan hizmet alınamayacak
Düzenlemeye göre kişilerin GSS ile anlaşmalı yerler dışında tedavi olmaları durumunda GSS tarifesine göre tedavi masraflarının yüzde 70’i hastaya ödenecek. Bununla sadece GSS ile sözleşme yapan sağlık hizmeti sunucularına ödeme yapılması kuralı getirildi. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularına sadece acil hallerde ödeme yapılması benimsendi.
Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden sözleşmeli olduğu sağlık hizmetleri için otelcilik hizmetleri ile öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri dışında herhangi bir fark ödemesi talep edemeyeceği yönündeki kısım Kanun’dan çıkartıldı.
Ayrıca, sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularının her ikisi de acil hallerde Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya SGK’dan herhangi bir fark talep edemeyecek.
Katılım payı alınmayacak
Kanun’da katılım payı alınmayacak hizmetler kısmına doku ve kök hücre nakli de eklendi. Buna göre, iş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri, afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri, aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve organ, doku ve kök hücre nakli ve kontrol muayeneleri için katılım payı alınmayacak.
Hizmet sunucuları branşlara göre sınıflandırılacak
Kanun uyarınca SGK tıp eğitimini, bilime katkılarını, araştırma ve geliştirme çalışmalarını, kullanılan teknolojileri ve sunulan sağlık hizmetinin kalitesine yönelik uluslararası kriterleri dikkate alarak sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularını gerek hizmet verdikleri branşlar, gerekse sağlık hizmet sunucusu bazında, Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilecek. Bunun için yetkili kılınan SGK, sınıflandırmayı esas alarak sağlık hizmeti tutarlarını, ayaktan ve yatarak tedavilerde her bir sağlık hizmeti sunucusu için farklı belirleyecek.
Fark ödemeleri için tavan belirlenecek
Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından sağlanan sağlık hizmetleri için SGK tarafından, ödenecek tutarların dışında, Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden alınabilecek fark ödemeleri için ayrı ayrı tavanlar belirlenecek. Tavan, belirlenen sağlık hizmet tutarlarının üç katını geçemeyecek. Ancak, sözleşmeli kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları, otelcilik hizmeti ile öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri dışında, sağladıkları sağlık hizmetleri için Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden fark alamayacak. Sözleşmeli sağlık hizmet sunucularının, SGK tarafından belirlenen tavanlar içinde kalmak şartıyla fark alabilmesi için, kişilerin fark ödemeyi kabul ettiğinin yazılı olarak belgelemesi zorunlu tutuluyor.
Sözleşmesiz kuruma ödeme yok
Acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmeyecek.
Kanun’da, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının SGK tarafından ödenecek sağlık hizmeti bedellerinin yayımlanmasını takiben otuz gün içinde fark ödemeleri için, belirlenen tavanlar dahilinde, belirledikleri sağlık hizmeti fiyatlarını Kuruma bildirmeleri zorunlu tutuluyor. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının ise fiyat değişikliklerini 5 iş günü içinde Kuruma bildirmeleri gerekiyor. Tavanlar dahilinde de olsa 3 aydan önce bu fiyatlar arttırılamıyor.
Hizmet basamakları ve sevk zinciri
Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorunda olduğu belirtildi. Sevk zincirine uyulmadan Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına yapılan başvurular sonucu alınan sağlık hizmetlerinin Kurum tarafından ödenecek payı yüzde 70’den yüzde 80’e çıkartıldı. Aradaki farkın Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenmesi durumu iptal edildi.
Yabancı ülke vatandaşları için ek madde
Kanun’da SGK’nın finansmanını sağlamadığı maddelere bir yenisi daha eklendi. Buna göre, yabancı ülke vatandaşlarının Genel Sağlık Sigortalısı veya Genel Sağlık Sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişinin sigortalı sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkların finansmanı Kurumca karşılanmayacak. Kanun’da mevcut halde bulunan ve finansmanı sağlanmayan hizmetler şunlar:
“Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri, Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri.”
Ülkeler arası karşılıklılık esas alınacak
Yabancıların SSGSS kapsamına alınması için ülkeler arası karşılıklılık durumu esas alındı. Buna göre, yabancı ülke vatandaşlarının Türkiye’de bir yıl ikamet ettikten sonra Yasa kapsamına alınması için ilgili ülkenin de Türk vatandaşlarına aynı hakları sağlama zorunluluğu getiriliyor.
Taslak’ta ayrıca dünya olimpiyat ve Avrupa şampiyonluğu kazanmış sporcular için de yeni bir düzenleme getiriliyor. Buna göre, sporcuların primleri devlet tarafından ödenmek suretiyle SSGSS kapsamına alınacak.
Yurt dışında tetkik mümkün
Kanun’da yurt içinde tedavisi yapılamayan kişilerin tedavileri Sağlık Bakanlığının görüşü üzerine yurt dışında sağlanabilecek. Yurt dışında alınabilecek sağlık hizmetlerine yurt içinde yapılması mümkün olmayan tetkikler de dahil edildi.
Prim borcunun olmaması gereken haller
İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler ile başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması koşulu aranıyor.
Ancak, askerlik vazifesi nedeniyle Genel Sağlık Sigortası kapsamından çıkan kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler Genel Sağlık Sigortalısı olduğu taktirde prim ödeme gün sayısı aranmayacak.
18 yaşındaki kişinin kendisi hizmet alabilir
Sağlık hizmetlerinden yararlanma şartlarının belirlendiği bölümde, 18 yaşını doldurmamış kişiler için ifade edilen “bakmakla yükümlü olduğu kişiler” ibaresi çıkartıldı. Buna göre, sadece 18 yaşını doldurmuş kişilerin kendileri sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilecek.
Ödeme esaslarında Sağlık Bakanlığı görüşü alınacak
Sosyal Güvenlik Kurumu, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım süreleri ile ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirleyecek. SGK, bu amaçla komisyon kurabilecek, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilecek. Komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca yayımlanacak.
Kayıt bildirimini sadece sözleşmeli kurumlar yapacak
Sadece sözleşmesi olan sağlık hizmeti sunucularının sağlık hizmeti sunduğu tüm kişilere ait bilgileri, belirlenen yöntem ve süreye uygun biçimde elektronik ortamda veya yazılı olarak SGK’ya göndermek zorunda olduğu bildirildi. Bu bilgiler gönderilmeksizin talep edilen sağlık hizmeti bedellerinin, bilgiler gönderilinceye kadar ödenmeyeceği vurgulandı.
Gizlilikten SGK sorumlu
Tasarı’da, Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişinin sağlık bilgilerinin gizliliği esas alınıyor. Sağlık bilgilerinin ne şekilde korunacağı, ulusal güvenlik nedeniyle sağlık bilgileri paylaşıma açılmayacak kişilerin tespitinden Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı değil, SGK sorumlu tutuluyor.
İdari para cezaları kaldırıldı
Tasarı’da getirilen bir diğer değişiklikle de idari para cezası uygulaması iptal edildi. Sağlık hizmeti sunulmadığı halde sağlık hizmetini fatura edenler, faturayı veya faturaya dayanak oluşturan belgeleri gerçeğe aykırı olarak düzenleyenler; kimlik tespiti yapmayanlara yönelik getirilen idari para cezaları kaldırıldı.
|
