Amerikan Nöroloji Akademisi, bir sivil toplum kuruluşu olarak nöroloji uzmanları için 34 kadar yan dal belirlemiş ve bunların bir kısmının sertifikalı eğitimlerine yönelik ayrıntılar ile rotasyonları, eğitim kurumlarının özelliklerine göre değişmek üzere onlara bırakmıştır. Ancak eğitim kurumlarının asgari şartlarını ve uygunluklarının sivil toplum örgütlerine ve “The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)” kurumuna bırakmaktadır.
Ülkemizde ise bir kılavuza göre yetkinlik ilkeleri ve uygulama standartları bugüne kadar maalesef nörolojide gündeme gelmemiş ve bazı nörolojik işlemler hem nöroloji uzmanları, hem de diğer branş uzmanları tarafından “kapanın yanında kalma” gibi bir kuralsızlık içinde olmuş ve halen olmaktadır. Belli bir eğitim sürecinden geçmeden EEG, EMG veya Doppler laboratuvarları çalıştıranlar mı dersiniz, fırsat eşitliğine değil de “ben yaparım olur” diyerek girişimsel işlemleri sadece kendine sınırlayan meslektaşlar mı dersiniz, bir düzensizliktir gidiyor.
İlk kılavuzunu 1994, son kılavuzunu ise 2004 yılında hazırlayan Türk Kardiyoloji Derneği’ni kutlamak isterim.
Nöroloji camiasının da en kısa zamanda ve Amerika’da oluşmuş kılavuzlar ışığında, ülkemiz şartlarına uyarlanmış yan dal uzmanlıkları ve sertifikalı eğitim, yeterlilik ve uygulama standartlarına yönelik kılavuzlar oluşturması kaçınılmazdır. Bu amaçla nöroloji dernekleri (Türk Nöroloji Derneği, Türk Beyin Damar Hastalıkları Derneği, Türk EEG-EMG Nörofizyoloji Derneği, Epilepsi Derneği, Parkinson ve Hareket Bozuklukları Derneği, Kas Hastalıkları Derneği, Nöroimmünoloji –MS Dernekleri, Demans Derneği) yanında Türk Kardiyoloji Derneği, Türk Nöroşirürji Derneği, Türk Nöroradyoloji Derneği, Türk Radyoloji Derneği, Vasküler Cerrahi Derneği, Türk Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Derneği gibi sivil toplum kuruluşları ve ülkemizde sadece 2 kişi olan nörosonoloji uzmanından biri ortak bir kılavuz oluşturmak üzere bir araya gelip ülkemizdeki karmaşıklık ve belirsizliğe son vermelidirler. Birbirimize karşılıklı saygımız temelinde, büyüklük veya küçüklük taslamadan, itham etmeden veya suçlamadan, uygulanmakta olan diğer ülkelerin kılavuzlarını göz önünde bulundurarak çalışmayı ve ülkemizde kurallaşmayı hedef edinen bir ekip olabilme olgunluğunu göstermek zorundayız. Böyle bir ekibi toparlama görevi, özellikle Türk Nöroloji Derneği başta olmak üzere yukarıda saydığım tüm derneklere düşmektedir.
Ülkemizde şu anda EMG veya EEG tetkiklerine yönelik bir laboratuvarı, bu konuda belirli bir kılavuza göre gerekli eğitimi almış olduğunu belgeleyen, dolayısıyla yetkinliğini gösteren bir sertifikası olmayan nörolog, nöroşirürjiyen veya fizik tedavi uzmanları açabilmekte, izin alacakları bir denetleme kurumu bulunmamaktadır. Uyku laboratuvarını da nöroloji, göğüs hastalıkları, psikiyatri veya KBB uzmanları halen paylaşamamakta ve bunların her biri “Uyku laboratuvarı benim tekelimde olmalı” diyerek kurumun da idarecilerini arkasına alarak “kapanın elinde kalma” gibi ilkel bir kuralı uygulamak durumundadırlar. Serebral ve karotis doppler inceleme şu anda yine yetkinlere değil, nöroloji, radyoloji ve damar cerrahları arasında kapabilene kalmış durumdadır. Neyse ki TCD ve TCDD’ler nörologlardadır.
İnvaziv işlemlerden olan serebral anjiyografi, karotislere stent koyma ve serebral anevrizma-AVM’lere endovasküler girişimli uygulama da tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de nörolog ve nöroşirürjiyenlerin pasifliği, kardiyoloji ile işbirliğini becerememeleri veya akıllarına getirmemeleri yanında, radyolog meslektaşlarımızın “kapma ve ellerine geçirme” kuralını becerebilmeleri ve idarecilere daha yakınlık kurmaları sonucu şu anda %98 oranında bu meslektaşlarımız (Tababet Uzmanlık Yönetmeliği’ne göre laboratuvar hekimi olan) tarafından uygulanmaktadır. Dünyada da girişimsel nörolojik işlemler son bir yıla kadar aynı yöntemle ve az oranda nöroloji ve nöroşirürji uzmanları tarafından, daha büyük oranlarda ise girişimsel kardiyoloji, girişimsel radyoloji ve vasküler cerrahlar tarafından ve ortak bir kılavuza bağlı kalmaksızın yapılmaktaydı.
Nöroloji camiası olarak kılavuzlaşmaya nöroloji uzmanlık eğitiminden başlamalı ve birlikte yan dal uzmanlığı veya sertifikalı eğitim kılavuzlarını oluşturmalıyız. Örneğin Cleveland Klinik’in nöroloji uzmanlık eğitim programında ilk yıl iç hastalıkları alt gruplarında, diğer üç yıl içinde, 3 ay EEG, evok potansiyeller ve uyku laboratuvarı, 3 ay EMG ve kas hastalıkları, 3 ay nöroradyoloji, 3 ay pediatrik nöroloji, 1 ay epilepsi, 1 ay nöroşirürji, 1 ay nörosonoloji, 1’er ay MS, hareket bozuklukları, nörooftalmoloji, otonöroloji, baş ağrısı ve strok birimlerinde rotasyonları içermektedir. Yine Cleveland’da nöroloji uzmanları için 1 yıl süreli vasküler nöroloji ve yine bunlardan isteyene, nöroimaging radyologlara ve nöroşirürjiyenlere açık ve yine 1 yıl süreli endovasküler surgical neuroradiology yan dal uzmanlığı verilmektedir. Pediatrik nöroloji uzmanlık eğitimi 1 yıl iç hastalıkları, 1 yıl erişkin nöroloji ve 2 yıl EEG, EMG ve pediatrik nörolojide geçmektedir.
Yine Cleveland’da 6 yıllık kombine nöroloji-radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlığı bulunmakta olup bu eğitimin 1 yılı iç hastalıkları ve genel radyolojide, 2 yıl klinik nörolojide (erişkin ve pediatrik), son 2 yıl da nöroimaging (BT, MR ve Doppler), miyelografi ve girişimsel nöroradyolojide geçmektedir.
Amerika ve Kanada’da EMG ve EEG sertifika eğitimi birlikte klinik nörofizyoloji ismi altında iki yıl süreli ve sadece nöroloji uzmanına, bunlardan EMG sertifika eğitimi ise bir yıl olarak nöroloji ile fizik tedavi uzmanlarına açıktır. Bu eğitim sürecinde kas hastalıkları, uyarılmış potansiyeller, epilepsi monitörizasyonu, uyku bozuklukları ve uyku laboratuvarı rotasyonları da bulunmaktadır.
Nörosonoloji sertifikalı eğitim programları yanında nörosonoloji laboratuvarında bulunması gereken alet standartlarına yönelik kılavuzlar da hazırlanmış bulunmaktadır. Erişkin ve pediatrik nöroloji uzmanlarına açık olan nörosonoloji eğitim programı, ortalama bir yıl süren ve primer uygulayıcı olmak üzere en az 100’er TCD, TCDD ve renkli karotis doppler yapma koşulunu getirmektedir. Kılavuz bu aletleri de nörosonoloji laboratuvarının vazgeçilmezleri olarak belirtmektedir.
Girişimsel nöroradyoloji ile ilgili Ocak 2005’te iki kılavuz yayınlandı:
1) Training, competency and credentialing standards for diagnostic cervicocerebral angiography, carotid stending and cerebrovascular intervention. A Joint Statement from the American Academy of Neurology, the American Association of Neurological Surgeans, the American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, the American Society of Neuroradiology, the Congress of Neurological Neuroradiology, the AANS/CNS Cerebrovascular Section, and the Society of Interventional Radiology. Neurology 2005;64 January:190-98. Bu kılavuzu konu ile ilgili sivil toplum örgütlerini temsilen 39 bilim adamı hazırlamıştır.
2) Clinical Competence Statement on Carotid Stenting: Training and Credentialing for Carotid Stenting-Multispecialty Consensus Recommendations. A Report of the SCAI/SVMB/SVS Writing Committee to Develop a Clinical Competence Statement on Carotid Interventions. Journal of the American College of Cardiology. 2005;45 January:165-74. Bu kılavuzu 14 bilim adamı hazırlamıştır.
Girişimsel nöroradyoloji ile ilgili bu son iki kılavuzda diagnostik ve terapötik serviko-serebral anjiyografik girişimler nöroloji, nöroşirürji, vasküler cerrah, girişimsel kardiyolog, nöroimagin nöroradyolog ve vasküler tıp uzmanlarına açıktır. Ancak girişimsel basamaklar 1) Diagnostik serebral anjiyografi, 2) Karotis stent anjiyoplasti ve 3) Endovasküler intrakranial embolizasyon olarak derecelendirilmiştir ve hangi uzmanlıktan gelirse gelsin serebro-servikal anjiyografi eğitimine başlayanlar sıra ile bu basmaklardan geçmek zorunda tutulmuştur. Bu eğitim sırasında, kişinin uzmanlık durumuna, bilgi ve yetişmişlik düzeyine göre değişmek üzere: a) Klinik (işlemin riskleri ve yararları konusunda bilgi, hasta ve ailesine karşı sorumluluklar, hastayı yatırma, order etme, olur alma, işleme hazırlama, işlemden sonra izleme ve gerekli tedavileri düzenleme, monitörize etme vs) b) Bilgi (Karotis sistem patofizyolojisi, strok oluşumu, klinik özellikler, nöroimaging (MR, BT, MRA, BTA, Doppler) özellikleri, anjiyografik anatomi, tedavi yaklaşımları, stent-endarterektomi için hasta seçimi vs) ve c)Teknik bilgilere (Diagnostik serviko-serebral anjiyografi, stent, embolizasyon işlemleri, kullanılan aletler ve malzemeler, kardiyak ve sistemik tansiyon izleme, işlem komplikasyonları vs) yönelik eğitim öngörülmesi yanında gözlemci olarak minimum 10-15 ve primer uygulayıcı olarak da minimum 10-15 olmak üzere yapması gereken vaka sayısı da belirtilmiştir. Kılavuzlarda göz önünde bulundurulan temel görüş şu olmuştur:” Strok gibi önemli komplikasyonu olabilen bir girişimi, mutlaka iyi eğitilmiş ve yetkin hale gelmiş, uygulamayı yapabilme yanında hastayı izleyebilecek ve tedavisini yapabilecek konumda bir ekibin yapmasıdır.”
Ülkemiz koşullarına göre hazırlanacak kılavuzlarda mutlaka dinamik bir madde olmalı ve bu maddeye dayanarak kılavuzlar, uluslararası yeni gelişmelere paralel olarak oluşan yeni eğitim programlarına da açık olmalıdırlar. |
