|
Sağlık Bakanlığı ile Türk Tabipleri Birliği (TTB) temsilcileri “performans uygulamasını” tartıştı. TTB tarafı uygulamanın sürekli olacağına inanmazken, Sağlık Bakanlığı 2005 yılına nitelik ölçümleri ile başlamaya hazırlanıyor
Sağlık Bakanlığı sağlık kurum ve kuruluşlarında uygulanmaya başlanan “performansa dayalı döner sermaye” masaya yatırıldı. Uygulamanın taraflarını karşı karşıya getiren Medimagazin, performans hakkında bilinmesi gereken her şeyi sordu.
Uygulamanın beyin takımından Sağlık Bakanlığı Danışmanı Uz. Dr. Mehmet Demir ile TTB Merkez Konseyi Yönetim Kurulu Üyesi Uz. Dr. Eriş Bilaloğlu Gazetemiz Genel Yayın Yönetmeni Dr. İbrahim Ersoy’un sorularını yanıtladı.
Performansla Sağlık Bakanlığı’nın amaçladığı şey nedir?
Bilaloğlu: Bu soruyu, objektif olabilmek adına, bakanlığın yönergesindeki amaç bölümüne bakarak değerlendiriyoruz. Yönergede amaç olarak “sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli ve verimli hale getirilmesi” deniyor. Bunun nasıl uygulanacağına baktığımızda, biz bu yönergenin bu amaca hizmet etmekten uzak olduğu sonucuna varıyoruz. Sağlık Bakanlığı, yönergeyle iki şeyi amaçlıyor; birincisi veri tabanı oluşturmak. Bakanlık, sağlık alanında uygulanan işlemlerin sayısına hakim değil. Evet, yönerge böyle bir amaca hizmet edebilir. Diğer amaç ise, hastanelerin daha kullanılır hale getirilmesini sağlayarak kuyrukları azaltmak. Evet, yönerge buna da hizmet edebilir. Bizim gözlemimiz, hastanelerde ameliyathaneler daha çok kullanılmaya başladı. Poliklinik sayıları arttı. Fakat bunlar yönergenin amaç kısmındaki “kalite” hedefine denk düşmüyor. Amaç performansı ölçmekse, sağlık çalışanlarının performansını değerlendirmeye uygun bir yöntem değil bu.
Bakanlığın başka niyetleri var mı?
Bilaloğlu: Bu soru, hangi bütünlüklü hedeflerin bir parçası diye sorulmalı. Performans ölçme uygulaması, bütünlüklü bir yaklaşımın parçası. Hekimler iyi ücret, bugün ve gelecek güvencesi, iyi koşullarda sağlık hizmeti sunmak istiyor. Bugün için performans uygulamasının, sağlık ortamına çok zarar veren bir uygulama olduğu yargısına ulaşıyoruz.
Performans uygulamasına niçin ihtiyaç duyuldu?
Demir: Sağlık hizmetlerimizin geliştirilmesi, hasta memnuniyetinin artırılması, sağlık hizmetlerinde tıkanan noktaların açılabilmesi için performans uygulamasına bir yöntem olarak ihtiyaç duyuldu.Kamu olarak personel ve fiziki mekanlarımız aslında çoğu yerde yetersiz değil..Performans uygulaması ile bu imkanlarımızın daha verimli kullanılmasnı amaçladık.
Performans uygulaması, kalıcı ekonomik iyilik, kalıcı özlük hakkı sağlayacak mı?
Demir: Performans uygulaması ile elde edilen ek ödeme şu an için kalıcı bir özlük hakkı değil.Bu uygulamanın başından buyana bu bilinen bir gerçek.Ama sağlık personelinin gelirleri açısından baktıgımızda çok önemsenen ve anlamlı bir özlük hakkı haline gelmiştir.Her ne kadar 2007 yılında döner sermaye uygulaması kanunen sona erecekse de ek ödemenın kaynagı olan döner sermayenın sadece ısmı değişecektir. Sağlık alınında çalışana çalıştıgı kadar ilave olarak yapılan ek ödeme sistemi devam edecektir.Sistemin11 ay gibi kısa bir sürede sağlık hizmetlerindeki bir çok tıkanıklığı açtığnıı görmekteyiz.Personelimiz açısından da çok önemli bir gelir imkanı sağlamıştır.Sistem devam edecektir.Buda çalışan için aslında kalıcı bir özlük hakkı haline gelmiş olacaktır.
Performansın birinci basamaktaki etkileri nedir? Hekimlerin ekonomik durumunu, koruyucu sağlık hizmetlerini, hekimler arası ilişkileri nasıl etkiledi?
Bilaloğlu: Performans uygulamasının, birinci basamakta arzu edilen etkileri sağlayamadığını bakanlık yetkilileri söylüyor. Birinci basamak, düşük ücret alan hekimlerin bulunduğu, iş doyumlarının düşük olduğu bir ortam. Böyle bir ortamda hekimlere, “daha çok çalışırsanız daha çok kazanırsınız” dendi. Sağlık çalışanları, nasıl daha çok kazanacaklarını hesaplayan bir zemine indi. Bulgaristan, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı uyguladı ve sonuçta oradaki hekimlerde tek motivasyon para oldu. Türkiye’de de birinci basamak sağlık çalışanlarının motivasyonlarında değişiklik olduğu gözlendi. Sağlık çalışanlarının parayla ilişkisi söz konusu, ilişkilerde bozulma söz konusu. Bize ulaşan gözlemler bu yönde.
Birinci basamakta yapılan işlemlerde artış gözlendi mi? Sağlık ocaklarında hekimler daha fazla aktive edildi mi?
Demir: İkinci basamakta güzel sonuçlar aldık ama birinci basamakta henüz beklediğimiz düzeyde değil. İkinci basamakta çalışanların maddi beklentileri karşılansa da birinci basamaktakilerin maddi beklentileri karşılanamadı. Sağlık ocaklarında 2004’ün başından itibaren laboratuvar birimleri açıldı. Performans uygulamasının ekip çalışmasını zedelediği iddia ediliyor ama aksine, ekip çalışması gelişti. Birinci basamaktaki her işlemi tanımladık. Koruyucu sağlık hizmetleri puanı da tedavi edici hizmetler kadar ağırlıklı. Aşılama oranlarında düşüş yok. Birinci basamakta, ikinci basamak kadar maddi anlamda hedeflere ulaşılamadı ama diğer konularda ulaşıldı.
Birinci basamakta performans puanları arttırılacak mı?
Demir: Birinci basamakta gelir kalemleri düşük. 2005 yılında döner sermaye payları birinci basamakta yüzde 50’den yüzde 65’e çıkarılıyor. 2005’ten itibaren birinci ve ikinci basamak arasındaki muayene ücretleri farkı da azaltılıyor. Yeşil kartlıların ayaktan tedavi giderleri 2005 yılından itibaren ödenecek. Bu, özellikle Doğu ve Güneydoğu Anadolu’da önemli bir sorundu. Türkiye’de 750’ye yakın sağlık işletmesi var. Bunlar içinde ilk 100’e giren kurumlar arasında 14 sağlık müdürlüğü bulunuyor.
Performans uygulamasında “daha fazla çalışana daha fazla ücret” mantığı olduğunu düşünüyor musunuz? TTB bu mantığa karşı mı?
Bilaloğlu: 2007 yılında döner sermaye kaldırılacaksa, hastaneler sağlık işletmesi olacaksa, çalışanlar muhtemelen döner sermaye alamayacak. İşletmenin yönetim kurulları, çalışanları ile sözleşme yapacak. Ben bunu, 2007’den itibaren, çalışanlar mevcut kazanımlarının altında maaş alacak diye yorumluyorum. Sağlık Bakanlığı şu an, bütçesinin yüzde 75’ini çalışanlarına ödüyor. Bakanlığın, 2007’den sonra, “işletmeler kazandığı paralardan çalışanlarına ödeme yapsın” diyerek personel ödemelerinden kurtulacağını düşünüyorum. Performans, ülke ve hastaneler düzeyinde tanımlanmalı. Başarı ölçütleri getirilmeli. Her grup için performans tanımlanmalı. Muayeneler de tanımlanmalı. Performans, eğer nicelik üzerine odaklanırsa, hele de maaşları yetersiz olan sağlık çalışanlarını düşünürsek, bu insanlar nicelik üzerinden puan toplamaya yönelebilirler. Hizmet başına ödeme ile hekimler motive edilmeye kalkıldığında bu böyle oluyor. Belirli alt yapı olanakları sağlamaksızın performans ölçmek için “nicelik üzerinden başlayalım, sonra zaman içinde toparlarız” derseniz, farklı bir ahlakın, kültürün oluştuğu bir zemine dönersiniz. Yarın insanlar, görece azalan paralar üzerinden motivasyonlarını bile yitirebilirler. Hizmet başına ödeme bunlara yol açıyor.
Performansa yöneltilen en büyük eleştirilerin başında, “niceliğe yönelerek kaliteyi arka plana atması” gösteriliyor. Eğitim hastanelerinde ameliyat, radyoloji, laboratuvar sayılarının arttığı, bunun da ülke ekonomisine ek yük getireceği, hekim kültüründe değişikliğe yol açacağı görüşleri var. Siz bakanlık olarak yapılan işlemlerin kalitesini nasıl ölçeceksiniz?
Demir: Bizim kamusal görevimiz var. Bu, hastanelerdeki sıkıntıları çözmemizi emrediyor. Şu anda bizim en büyük sıkıntımız poliklinik, görüntüleme ve ameliyat hizmetlerinde yaşanan tıkanıklardır. Bizim şu anda maalesef nicelikle ilgili sorunları çözmemiz lazım. SSK Ortak Kullanım Protokolü ile Sağlık Bakanlığı hastanelerine geçen yıldan bu yıla hasta talebinde büyük artış var. Yıl sonu itibariyle biz 37 milyon başvuruyu kabul etmiş bulunuyoruz. Kapısında 50-60 hasta bekleyen hekimin, o hastalara bakmasını motive etmemiz gerekiyor. Bunu görmezlikten gelemeyiz. Bakanlık, 2004’ün başından beri bunu yaptı. Yönergeye, kamudaki hasta tıkanıklığının olduğu noktaları açıcı tedbirler koydu, fazla hasta bakmayı teşvik etti. Hastaneye başvuran hastaların yarısını geri çeviremezsiniz, bu talebi karşılamak zorundasınız. Bu talep bağımsız, hastanın kendi isteğiyle gelişir. Biz, sonuç olarak tıkanan noktaları açmak için nicelik olarak bazı şeyleri tanımlamak mecburiyetindeydik, bunları tanımladık. Yönerge sadece nicelikle ilgili değil. Tıp işlemlerinin kendi özelliğine istinaden bazı kalite değerlendirme hükümleri de konuldu. Bir tanesi, hastanelerde kurulan inceleme heyetleri. Hastanede bulunan hekimlerin işlemleri, nicelik ve nitelik olarak inceleniyor. Kendi içlerinde bir otokontrol sistemi oluşturuldu.
Bilaloğlu: Bu sistem, fazla hasta bakmayı teşvik etmiştir, çünkü bu bir realitedir. AŞTİ’ye yüzlerce insan geliyor. Yolcu var, bilet kesiliyor. Uykusuz şoföre, “sen uykusuz 12 saat daha idare et” diyorsunuz. Böyle bir şeye izin verilir mi?
Demir: Ben bu örneğe katılmıyorum. Bu beklenti ertelenebilir ama sağlık hizmeti beklentisi ertelenemez. Hastane kapısına gelmiş hastalara hiçbir mazaretle erteleme yapamazsınız. Kamu olarak, hastanelerdeki bu alevi söndürmemiz lazım. Daha sonra, asıl kurmak istediğimiz sistemi kuracağız. Basamaklı sevk sistemi, aile hekimliği ve hastanelerde ölçülebilir-izlenebilir bir performans sistemini kuracağız. Bizim nihai hedefimiz, hastanelerde ölçülebilir-izlenebilir performans sistemi kurmak. Her alanın, her kurumun ayrı bir performans ölçme kriterleri olmalı. Hasta ve hasta yakınlarının memnuniyetini ölçmek için standart bir anketimiz olsun istiyoruz. Bu anket setiyle katsayıları belirleyelim, kamusal denetleme mekanizması olsun istiyoruz. Hepsini değerlendirdiğimiz zaman, hastanede performans değerlendirmesi yapalım istiyoruz. Hekimlerle işlemler arasındaki çıkar ilişkisi kesildi. Hiçbir laboratuvar işleminin puanı yok. Ama her işlemin, ameliyatın bir puanı var. İstediği röntgenin, biyokimya tetkiklerinin puanı yok. Bir hekimin karakteri mevzuatla değişmez. Hekim arkadaşlarımıza insafsızlık etmememiz lazım. 1 Ocak 2005’te ikinci yönergemizi göreceksiniz. Kurumlarda nicelik ölçümü yerine nitelik ölçümleri başlayacak. Dünyada hastane performansı nasıl izlenir onu inceliyoruz. Kurumsal kaliteyi geliştirici ve kurumsal performansı geliştirici bazı kriterler koyuyoruz. Bir hastanenin döner sermaye gelirinin yüzde 50’si personele dağıtılır. 2005 yılında da bu devam edecek ama bir şart daha getiriyoruz: Kurumsal performans kriterleri yerine getirilirse, döner sermayenin yüzde 50’si dağıtılabilecek. Getirilmediyse, bu oran düşecek.
Sağlık Bakanlığı’nın gözünde, günde 150-200 hasta muayene yapan hekim mi daha değerlidir yoksa günde 15-20 hasta muayene eden hekim mi daha değerlidir?
Demir: Hastaya daha çok zaman ayırmayı teşvik edecek uygulamamız 2005’te başlıyor. Bir hastanede poliklinik yapabilecek hekim sayısıyla oda sayısının eşit olması lazım. Hastane idarecilerini önümüzdeki yıl, oda sayısını hekim sayısına eşitlemeye zorlayacağız. Eğer bir hastanede 5 dahiliye uzmanınız varsa, gelen 150 hasta 5’e bölünecek. Hastanın hekim seçme özgürlüğünü sağlamak için, daha önce poliklinik yapan her hekime bir oda tahsis edilmesi talimatını vermiştik. Yönergeyle de buna bir kaynak aktarmış oluyoruz. Bunu sağlayan hastaneye, ek ödemeyi dağıtabilirsin diyeceğiz. Sağlayamıyorsa, artan parayı fiziki mekanları oluşturmakta kullanacaksın diyeceğiz. Başhekime inceleme heyeti kurmasını söylüyoruz. Heyet, hastanedeki tüm işlemleri nitelik ve nicelik, Bütçe Uygulama Talimatı açısından kontrol edecek. Kontroller sonucu gerekiyorsa uyaracak, eğer devam ediyorsa ceza verecek.
Bilaloğlu: Haksızlık etmek istemem. Sorumu şöyle bir mantıkla sordum: Hastanelerde yığılma var. Bu hastaların önemli bir kısmı, aslında birinci basamakta tedavi edilebilecek hastalar. “Benim sağlık sorunlarım ancak hastanede çözülür” mantığı yerleşmiş bir ülkede, bu mantığı değiştirecek sistem kurulamaz mı?
Sağlık Bakanlığı, hastaları birinci basamağa yönlendirecek bir çözümü neden gündeme getirmiyor?
Demir: Vatandaşta, sağlık hizmetini hastanede alma mantığı yerleşmiş. Bunu kıramadıktan sonra yapacağınız zorunlu sevk sistemi, vatandaşa zulümden başka bir şey olmaz. Bir hasta kafasına hastaneye gitmeyi koymuşsa, sizi basamak olarak kullanır.
Bilaloğlu: İstediğimiz eğer kuyrukları azaltmaksa ve ikinci basamağa yönelmiş bir talebin doğru olmadığını düşünüyorsak, o zaman ikinci basamakta kuyrukları nasıl eritiriz sorusunu sormak yerine, doğru yöntemle doğru çözüme yönelmemizde yarar var. İkinci basamakta poliklinik ve hekim sayısını arttırmaktan bahsettiniz. Böyle olursa, hastalar ikinci basamağa daha çok bağlanacak. Çünkü orada sorunları çözülür hale gelecek. İkinci basamak hekimleri verimsiz kullanılmış olacak. Ben olsam, birinci basamağa gitme alışkanlığını yitirmiş vatandaşı oraya yönlendirmek için, belli sayıda ilacın birinci basamakta ücretsiz olarak verilmesini sağlardım. Yoksulluğun ve yoksunluğun olduğu bir yerde ücretsiz ilaç almak son derece önemli. İkinci basamağın polikliniklerini arttırmak yerine, birinci basamakta düzgün bir mekanlaşma ortamını sağlarsak, vatandaşın yönelimini buraya çevirmiş oluruz. Ayrıca, ikinci basamak kuruluşları ve burada görevli uzmanların daha verimli çalışmasını sağlarız. Bunu yaparken vatandaşı zorlamış değil özendirmiş oluruz. Ben, bir olguyu saptayıp yanlış yöntemlerle yanlış sonuçlara varılan bir tercihe yönelindiği endişesini taşıyorum. Birinci basamak madden ve manen onurlandırılmalı. Sağlık ocakları, hasta oraya gittiğinde sorununa çözüm bulunan ve ücretsiz ilaç alabileceği yerler haline getirilmeli.
Demir: Sağlık Bakanlığı’nın birinci basamakla ilgili siyasi bir kararı “aile hekimliği”. Aile Hekimliği Kanun Taslağı, Cumhurbaşkanı Sezer’in önünde. Yasalaştığında, Düzce’de uygulayacağız ve sonuçlarını göreceğiz. Aile hekimliğiyle vatandaşın birinci basamak talebini yönlendirerek hastanelerde karşılaşılan problemleri çözmüş olacağız. Benim şahsi kanaatim, bir uzman hekimin önüne her türlü hastayı koymak, o hekime zulümdür. Aynı şekilde, motivasyonsuz, fiziki ve her türlü eksiği olan bir pratisyenin önüne de kanuni zorlamayla her türlü hastayı koymanız da zulümdür. Aile hekimliği de sağlık ocağı sistemi de bana göre aynı şeydir, birinci basamak hizmetidir. Bu hizmeti tekrar ayağa kaldırmamız lazım. Burada çalışan personele güven kazandırmamız, maddi manevi onurlandırmamız lazım. Vatandaşı oradan hizmet alma konusunda ikna etmemiz lazım.
Bilaloğlu: Bence yanlış bir yöntem seçiyorsunuz, ben olsam başka bir yöntem seçerdim dedim. Hekimlerin karakter sahibi olduğu konusunda hemfikiriz ama sistemi tartışıyoruz. Avrupa Sağlık Reformu’nda sonuçlar açıkça gösteriyor ki hekimler sunulan hizmetin miktarını arttırarak ve değişiklikler yaparak düşen ücretlerinin etkisini arttırıp azaltabiliyor. Böylece hedeflenen gelir düzeylerini koruyabiliyorlar. Yani hekimler, Avrupa ülkelerinde, niyetlerinden ve ahlaki değerlerinden bağımsız olarak sistemi kuranların belirlediği çerçeveye girebiliyor.
Demir: Sonuçta sistemde hekimleri buna itecek noktalar varsa, çözüm bulacağız. Bazı kritik noktaları göremiyorsak, bize gösterilsin. Bizim hastanelerde kurduğumuz inceleme heyetleri nosyona çok uygundur. Bir meslek grubu kendi içinde karar veriyor. Orada hiçbir idari karar yoktur. 2005’te kurumsal kaliteyi arttırıcı ve performansı güçlendirici kriterleri ortaya koyduğumuz zaman, hastanelerde performans yönetimi sağlamış olacağız.
Devam edecek…
|
