Piyasa, tüketiciler ile üreticiler arasında, kamu müdahalesi olmaksızın, fiyat enstrümanı kullanılarak mal ve hizmet değişimidir. Sağlık hizmetinin bir kısmının piyasa kuralları içerisinde üretilip, sunulması mümkün olsa da; tüm sağlık hizmetlerinin bu çerçevede verilmesi mümkün değildir.
Sağlığın bütünüyle piyasalaşmasının önündeki engeller (piyasa başarısızlıkları), şöylece sıralanabilir. Öncelikle sağlık, herkes için bir haktır. Sadece parası olanın yararlanabileceği bir meta haline getirilmesi kabul edilemez. Ertelenmesi, ikame edilmesi mümkün olmayan ve hayati sonuçlar doğuran tıbbi desteğin, ihtiyacı olan herkese hakkaniyetle verilmesi piyasa kuralları içerisinde mümkün olmaz. Sağlıkta, tüm çıktılar paraya dönüştürülemeyebilir. Ağrı, acı, ıstırap, keder; ya da yaşama sevinci, huzur, mutluluk gibi sonuçlar göz ardı edilerek, sadece parasal giderler ve menfaatler üzerinden hesap yapılamaz.
Sağlık hizmetini arz edenler ile talep edenler arasında giderilmesi asla mümkün olmayan bir bilgi asimetrisi mevcuttur. Örneğin, siz gereksinimlerinize ve bütçenize göre bir otel veya restorandan alacağınız hizmetin sınırlarını kendiniz belirleyebilir; aldığınız hizmetin kalitesini ölçebilir ve bedelini öngörebilirsiniz. Ama, bir hastaneye ya da hekime başvurduğunuzda, ihtiyacınız olan hizmeti ve size çıkarılacak faturayı hiçbir şekilde tahmin edemezsiniz. Sağlıkta girdiler, faaliyetler ve çıktılar bilinebilir olmayıp, hekime ve kuruma tam bağımlılık söz konusudur. Bilgi asimetrisinden kaynaklanabilecek suistimalin önlenmesi, devletin müdahalesini gerekli kılmaktadır. Devlet planlamalar yaparak, hizmet sunarak, bilgilendirerek, kurallar koyarak, finansman sağlayarak, denetleyerek, pazara girişi sınırlayarak, fiyatlandırma, ruhsatlandırma ve ödemede kısıtlamalar getirerek pazar koşullarına aykırı şekilde sağlığa müdahalede bulunmak durumundadır. Bu yapılmadığı taktirde, hastalar gereksiz tetkik ve müdahalelerle, abartılı maliyetlerle yüzleşebilirler. Sağlık hizmetlerinin kullanıcısı olan hastaların algıladıkları kaliteye yönelen hizmet sunucuları, teknik kaliteyi ihmal edebilirler. Riskli olguları dışlayabilirler. Komplikasyon, morbidite ve mortalite riski yüksek olgulara, tıbbi müdahalede bulunmaktan kaçınabilirler. Diğer yandan sağlık hizmetlerine ihtiyaç, hem arz edenler, hem de talepte bulunanlar açısından öngörülemez, tamamen rastlantısaldır. Kişi aniden, hiç ummadığı bir hastalık veya kazayla karşılaşabilir. Tahmin etmediği ölçüde bir maliyetle yüzleşebilir. Sağlık hizmetleri ertelenemediğinden ve yeri başka bir şeyle ikame edilemediğinden, bu ihtiyacın karşılanması zorunludur. Sadece yoksullar değil, varlıklı kişiler bile, böyle bir durumda giderlerini karşılayamayabilirler. Üstelik, hastalık da yoksulluğa neden olabilir. Hizmeti sunanlar açısından ise, ani bir salgın veya savaş halinde artan talep, piyasa koşullarında yapılandırılmış kurumlar veya personel tarafından karşılanamayabilir. Özel sektörün, böyle bir olasılığı dikkate alarak yatırım yapması beklenemez.
Sağlık hizmetleri pozitif ve negatif dışsallıklar içerir. Piyasa koşullarının işlemesi için, üretilen mal veya hizmetin, sadece bedelini ödeyenlerce sahip olunması gerekmektedir. Oysa, tedavi etmediğiniz bulaştırıcı bir tüberküloz hastası, her yıl 10-15 sağlam kişiye tüberkülozu bulaştırır. Ya da kızamık veya çocuk felci aşısı yaptırdığınızda, bundan diğer kişiler de yarar görür. Diğer taraftan hasta, sadece tüketici olmayıp, sağlık hizmetinin üretim sürecine de aktif olarak katılabilmektedir.
Sağlık sektörüne girişin sınırlı olması, sağlığa talebin ekonomik gelişmişlik, eğitim ve sosyokültürel koşullara göre bölgeler arasında değişmesi nedeniyle, hiç olmazsa belirli alanlarda sağlıkta tekelleşme kaçınılmaz bir durumdur. Piyasa kuralları içerisinde, sağlık kurumları ve sağlık çalışanlarının dengeli dağılımının sağlanması, çoğu zaman imkansızdır. Özel sektör, koruyucu sağlık hizmetlerine ilgi duymaz. Daha çok tanı-tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerine yönelir.
Hasta ile hekim arasındaki hukuki ilişki, sıradan bir müşteri-satıcı ilişkisi olarak nitelendirilemez. Hastayla hekim arasındaki ilişki, tüketici sözleşmesi yerine, daha çok vekalet sözleşmesi olarak kabul edilmektedir. Çünkü, hekimin elinde büyük bir güç vardır. Hekim, hem arz hem de talep oluşturma gücüne sahiptir. Tüm tıbbi müdahaleler, asıl olarak hastanın yararı gözetilerek planlanıp yürütülmelidir. Sağlık çalışanlarının ve sağlık kurumlarının çıkar ve beklentileri, hastaya herhangi bir tıbbi müdahalenin yapılıp yapılmamasında belirleyici olamaz.
Bütün bu dinamikler dikkate alındığında, sağlıkta devletin aradan çekilerek sağlık hizmetini üretenlerle tüketenleri, pazar koşullarına bırakmasının olası olmadığı açıktır. Ancak bu saptama, sağlıkta ekonomi kurallarının dikkate alınmayacağı anlamına gelmez. Sağlık hizmetlerinin maliyetleri yüksektir ve bu maliyet giderek artmaktadır. Sağlık hizmetlerinde sosyal adaletin sağlanması kadar, hizmetlerin sürdürülebilmesi; etkinlik ve verimliliğinin korunup geliştirilmesi de vazgeçilemez hedeflerdir. Bu nedenle normatif değerler yanında pozitif değerlerin de gözetilmesi gerekir. İşin bu yönünü diğer bir yazımıza bırakalım. |
