|
Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) Sağlık Uygulama Tebliği, Resmi Gazete'nin mükerrer sayısında yayımlandı.Tebliğin işlem tekrarı için süre sınırlama listesi 1 Ocak 2009'da, diğer hükümleri ise 1 Ekim 2008'de yürürlüğe girecek.
Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, tebliğde belirtilen özel hükümler saklı kalmak kaydıyla Kurum ile sözleşmesi bulunan ayakta ve yatarak tedavi hizmeti sağlayan sağlık hizmeti sunucularına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilecek.
Bayburt, Isparta, Gümüşhane ve Denizli'de 1 Kasım 2008'den itibaren ilk müracaatın aile hekimliğine yapılması zorunlu olacak. Acil haller dışında aile hekimliğinden sevk almaksızın ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarına yapılan müracaatlara ilişkin giderler SGK tarafından karşılanmayacak. Bu giderin karşılanabilmesi için müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış belgenin Kurumca kabul edilmesi gerekecek. 1 Ocak 2009'dan itibaren aile hekimliğine geçilecek tüm illerde sevk zinciri uygulanacak.
Hizmet akdi ile bir veya daha fazla işveren tarafından çalıştırılan kişilerin, ayakta ve yatarak tedavi hizmeti sağlayan Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, işveren tarafından düzenlenen vizite kağıdı ile müracaat etmeleri zorunlu olacak.
Kurum ile sözleşmesi bulunan sağlık hizmeti sunucularının, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin müracaatlarını ayrım yapmaksızın kabul etmeleri gerekecek.
Sağlık kurum ve kuruluşları, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin müracaatı aşamasında (acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra) nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya verilmiş ise Kurum sağlık kartı belgelerinden biri ile kimlik tespiti yapacak. Kimlik tespiti yükümlülüğünü yapmayan ve bu nedenle bir başka kişiye sağlık hizmeti sunulması nedeniyle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularından uğranılan zarar geri alınacak.
2828 sayılı Kanunla sağlanan yardımlardan ücretsiz faydalananlardan çocuk, özürlü, kadın ve yaşlıların sağlık kurum ve kuruluşlarına gerekli belgeleri ibraz edememeleri halinde Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kapsamında bulunduklarını gösterir belgeye göre gerekli işlemler yürütülerek sonrasında söz konusu belgelerin ibrazı anılan Kurumdan istenecek.
Kurumla sözleşmesi bulunan sağlık hizmeti sunucuları tarafından, müracaat eden kişinin sağlık yardımlarından yararlanma haklarının olup olmadığının tespiti için Kurum bilgi işlem sistemi (MEDULA, MEDULA-optik, provizyon sistemi) üzerinden, Türkiye Cumhuriyeti kimlik numarası ile hasta takip numarası/provizyon alınması zorunlu olacak. Ancak; Kurumla sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarınca, istisnai durumlar nedeniyle Kurum bilgi işlem sisteminden hasta takip numarası/provizyon alınamamasına rağmen gerekli sağlık yardımları sağlanacak ve bu hizmetlere ilişkin faturalar elle düzenlenecek.
-KATILIM PAYI-
Birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarında yapılan muayene ile aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde aile hekimi muayenelerinden katılım payı alınmayacak.
Katılım payı, ikinci basamak resmi sağlık kurumlarında 3 YTL, eğitim ve araştırma hastanelerinde 4 YTL, üniversite hastanelerinde 6 YTL, özel sağlık kurum ve kuruluşlarında 10 YTL olarak uygulanacak.
Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar ile tıbbi malzeme katılım payları kurumdan gelir ve aylık alanlar için yüzde 10, diğer kişiler için yüzde 20 oranında uygulanacak.
Tıbbi malzeme için ödenecek katılım payının tutarı, tıbbı malzemenin alındığı tarihteki brüt asgari ücretin yüzde 75'ini geçemeyecek. Her bir tıbbi malzeme üst sınırın hesaplanmasında bağımsız olarak değerlendirilecek. Katılım payı, gözlük cam ve çerçevelerinde, ağız protezlerinde, vücut dışı kullanılan protezler ve ortezlerde alınacak.
Yardımcı üreme yöntemlerinin birinci denemesinde yüzde 30, ikinci denemesinde yüzde 25 oranında katılım payı alınacak.
Tüp bebek tedavisi öncesi işlemlerin 23 yaşını doldurmuş, 40 yaşından gün almamış kadınlara uygulanması durumunda bedelleri Kurumca karşılanacak.
-İLAÇLARDA UYGULANACAK İNDİRİM ORANLARI-
İlaçların kamu kurum iskontoları orijinal ve jenerik ayrımı yapılmaksızın baz iskonto yüzde 11 (orijinal ilaçlar için referansa bağlı mahsuplaşmalar saklı kalmak şartıyla) olarak uygulanacak.
Ancak KDV dahil perakende satış fiyatı 3,56 YTL ve daha az olan ilaçlar için perakende satış fiyatı (KDV dahil) üzerinden yüzde 4 oranında indirim uygulanacak, ayrıca indirimli bedel üzerinden eczacı indirimi yapılacak.
Eşdeğer ilaç uygulaması; temelde, sınırlandırılmış bir terapötik eşdeğerlik olarak, aynı endikasyon için kullanılabilecek aynı etken maddeyi içeren ürünlerin benzer dozaj formları arasında fiyat karşılaştırması esasına dayanacak.
Eşdeğer ilaç bedellerinin ödenmesinde, aynı endikasyon için kullanılabilecek aynı etken maddeyi içeren en ucuz ilaç bedelinin yüzde 22 fazlasına kadarı dikkate alınacak. Fiyatları en ucuz olarak referans alınacak ürünlerin eczacılar tarafından ulaşılabilir olması gerekecek. Bu amaçla, tavana esas en ucuz ilaç olarak belirlenen ilacın en az 5 ay piyasada bulunma ve ilgili eşdeğer ilaç grubuna dahil olan ilaçlar arasından en az yüzde 1 pazar payına sahip olması gözetilecek. Söz konusu süre ve pazar payının her bir eşdeğer ilaç grubundaki ilaç sayısı dikkate alınarak yeniden belirlenmesine ve bunlara ilişkin tereddütlerin giderilmesinde ''Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu'' yetkili olacak.
-ECZANELERDEN İLAÇ TEMİNİ-
Reçete edilen ilaçlar, Kurumla sözleşme yapan eczanelerden temin edilmesi halinde bedelleri ödenecek.
Acil haller dışında Kurum ile sözleşmesi olmayan eczanelerden temin edilen ilaçların bedelleri Kurumca karşılanmayacak. Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin sözleşmesiz eczanelerden acil haller nedeniyle temin ettikleri ilaç bedelleri acil halin Kurumca kabul edilmesi şartıyla karşılanacak. Bu şekilde temin edilen ilacın/ilaçların, kamu iskontosu ile yüzde 4,5 eczacı indirimi ve hasta katılım payı düşüldükten sonra, kalan kısım Kurum tarafından ilgiliye ödenecek. Bu ödemenin yapılabilmesi için reçeteye ilaçların fiyat kupürlerinin tamamı ilacın ismi de yer alacak şekilde yapıştırılacak. Eczane tarafından verilen ilaçları ve tutarını gösteren faturanın da ilaç fiyat kupürleri yapıştırılmış olan reçete ile birlikte ibrazı zorunlu olacak.
Kurum ilaç ödemesinde, ilacın veriliş tarihindeki perakende satış fiyatlarını esas alacak. İlaçlar reçetenin tanzim tarihinden itibaren dört iş günü içinde sözleşme yapılan eczanelerden temin edilecek. Bu sürenin dışındaki müracaatlarda reçete muhteviyatı ilaçlar eczanece verilmeyecek.
Sağlık raporuna dayanılarak yazılan reçetelerdeki ilaçlar, ilaç bitim tarihinden 7 gün öncesinde verilebilecek.
Sağlık kurum ve kuruluşlarında yatarak sağlanan tedaviler sonucu doğan ilaç bedelleri Kurum tarafından karşılanacak.
Ayakta yapılan tedavilerde kullanılan ilaç bedellerinden, ilaç kurum indirimi, eczane tarafından yapılan indirim ile birlikte hasta katılım payı düşüldükten sonra kalan tutarlar kurum tarafından ödenecek.
-İŞİTME CİHAZI, GÖZLÜK CAM VE ÇERÇEVESİ-
SGK tarafından sadece analog ve dijital işitme cihazı bedelleri ödenecek. İşitme cihazı kalıp ve pil bedelleri ödenmezken, cihazlar 5 yıldan önce yenilenemeyecek.
Göz hastalıkları uzman hekimi tarafından düzenlenen sağlık raporuyla zorunlu görülmesi şartıyla puva, prizmatik ve teleskopik gözlük camlarına ait bedeller, Kurum (devredilen T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü) tıbbi malzeme listesinde yer alan fiyatları aşmamak üzere ödenecek. Hasta tarafından ayrı çap, cins, marka ve fiyatta cam istenmesi halinde normal camların tutarı kadarı karşılanacak.
Gözlük camı ve çerçeve 3 yılı geçmeden yenilenmeyecek. Ancak görmede 0.5 diyoptrilik değişiklik olması halinde süresinden önce gözlük camı yenilenebilecek.
Büyüme ve gelişme çağındaki çocuklara kullanılması gerekli görülen gözlük cam ve çerçevelerinin çocuğun büyüme ve gelişmesi nedeni ile kullanılamadığı ve yenilenmesi gerektiğinin sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi koşuluyla süresinden önce yenilenecek.
Kontak lens bedelleri Kurumca karşılanmayacak.
-İLAVE ÜCRETLER-
Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları tarafından Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedelinin en fazla yüzde 30'una kadar kişilerden ilave ücret alınabilecek.
Söz konusu sağlık kurum ve kuruluşları, tebliğin yürürlük tarihinden itibaren otuz gün içinde yüzde 30'luk tavan dahilinde belirledikleri sağlık hizmeti fiyatlarını Kuruma bildirecek. Fiyat değişiklikleri ise 5 iş günü içinde Kuruma bildirilecek. Tavanlar dahilinde de olsa sözleşmelerde belirtilen süreden önce bu fiyatlar artırılmayacak.
Kurumla sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları otelcilik hizmetleri için ve istisnai sağlık hizmetleri için kişilerden ilave ücret talep edebilecek.
Kurumla sözleşmeli eczaneler eşdeğer ilaçların azami fiyatı ile kişinin talep ettiği eşdeğer ilacın fiyatı arasında oluşacak farkı, Kurumla sözleşmeli optisyenlik müesseseleri de kişinin talep ettiği gözlük cam ve çerçevenin bedeli ile Kurumca ödenen gözlük cam ve çerçeve bedeli arasında oluşacak fark ücretini kişilerden talep edebilecek. Bu fark ücretinde yüzde 30'luk tavan uygulanmayacak.
-İLAVE ÜCRET ALINMAYACAK KİŞİLER-
Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşları tarafından sevk edilmeleri koşuluyla, İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişilerden, Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden, Harp malullüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan, otelcilik hizmetleri ile istisnai sağlık hizmetleri hariç olmak üzere ilave ücret alınmayacak.
Acil servislerde sunulan sağlık hizmetleri ile acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri, yoğun bakım hizmetleri, yanık tedavisi hizmetleri, kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri), yenidoğana verilen sağlık hizmetleri, organ, doku ve hücre nakilleri, doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri, diyaliz tedavileri ile kardiyovasküler cerrahi işlemleri bedellerinden ilave ücret alınamayacak.
Prostata lazer veya plazmakinetik tedavisi (Neodymium, Potasyum Titanil Fosfat Laser (Greenlight), Holmiyum, Diod Laser), koroner arter hastalığında kullanılan ilaçlı stent için üç katını geçmemek üzere ilave ücret alabilecek.
Sözleşmeli sağlık kurumlarınca, SGK tarafından belirlenen standartların üzerinde sunulan otelcilik hizmeti ücretleri ''Otelcilik Hizmetleri Fiyat Listesi''nde yer alan ücretlerin üç katını geçmemek üzere kişilerden alınabilecek. Otelcilik hizmetleri Kuruma fatura edilemeyecek.
AA
|
