Sağlık hizmetlerinin finansmanı, genel bütçeden, kamu veya özel sigorta aracılığıyla toplanan primlerle ya da hizmeti kullananların doğrudan (cepten) ödemesi şeklinde dört farklı yolla sağlanabilir.
Sağlık giderlerinin, tümüyle genel bütçeden karşılanması mümkündür. Devlet, tüm vatandaşlarının sağlık giderlerini, eşitlik içerisinde, topladığı vergilerden karşılar. Progressif vergilendirmenin (varsıllardan vergi alınması) hakim olduğu ekonomide, bu model, sosyal adalete, hakkaniyete uygun bir sistemdir. Modelin bir avantajı da; sağlığa kaynak bulmak üzere ayrı kurum oluşturmanın ve bunun için ek harcama yapmanın gerekmemesidir. Dolayısıyla sağlığa ayrılan kaynağın tümü, doğrudan vatandaşa sağlık hizmeti sunumuna dönüştürülebilir.
Ancak bu sistemde hükümetler, sağlığa ayırdıkları payı, diğer sektörler lehine kolayca küçültme yoluna gidebilmektedirler. Giderek artan sağlık harcamalarına, bütçeden yeterli kaynak aktarılamayabilir. Merkezi yönetimin getirdiği bürokrasi ve hantallık sık gözlenen sorunlardır. Bu modelde hastalar, aldıkları hizmeti sorgulayacak konumda olmayıp, verilenle yetinmek durumundadırlar. Biraz ileride sözü edilecek ahlaki zaaflardan ötürü, uygun maliyet ve verimliliği sağlamak güçtür.
Bu çekincelerden dolayı, sağlık hizmetinden yararlananların, bu hizmetin finansmanına katkıda bulunmaları anlayışı, giderek daha fazla ülkede kabul görmektedir. “Herkese eşit, ücretsiz sağlık hizmeti” sloganı, insani bakımdan kulağa çok hoş gelmekle birlikte, ne gerçekçi ne de makul sayılmaz. Çünkü, sağlık hizmetinin bir bedeli vardır ve bu bedel bir şekilde karşılanmaktadır. Ücretsiz denilen sağlık hizmetinin bedeli de halk tarafından ödenmektedir. Regressif vergilendirmenin yaygın olduğu ve yoksulun da zenginle eşdeğer vergi ödediği (ekmek, süt, benzin, elektrik, su kullanırken ödenen vergiler) bir ekonomide, varlıklıların sağlık harcamalarının da genel vergilerden karşılanması, sosyal adaletle pek uyuşmamaktadır.
Varlıklı kişilerin doğrudan (cepten) ödeme şeklinde sağlık hizmeti almaları mümkündür. Doğrudan ödemenin olumlu yanı “bir gün lazım olur” olasılığıyla, kişilerin yıllarca ön ödeme yapmalarına gerek olmaması ve ne kadar hizmet alırlarsa, o kadar ödeme yapmalarıdır. Ne var ki, bu tarzda sunulan bir hizmetten, sadece ekonomik gücü (parası) olan yararlanabilir. Üstelik, varlıklı kişiler için de riskler söz konusudur. Çünkü, sağlığa ihtiyaç, ani ve rastlantısal olarak ortaya çıkar. Ertelenemez ve yerine başka bir şey ikame edilemez. Maliyet öngörülemez ve tahmin edilemez ölçüde yüksek olabilir. Doğrudan ödeme yönteminin asıl kabul edilemez tarafı, sosyal/insani boyutunun olmamasıdır.
Sağlığın finansmanında bir orta model sigorta sistemidir. Sigorta, aynı veya benzer riske sahip kişiler topluluğunda, riskin gerçekleşmesi durumunda, belirli bir prim ödeme karşılığında, zararın giderilmesine dönük bağımsız talep hakkına sahip olma durumudur. İki farklı sigortacılık uygulaması mevcuttur.
Sosyal sigorta, bir çeşit havuz sistemi olup; sigortalıların, ödedikleri prim miktarından bağımsız olarak eşit hizmet almaları durumudur. Gelire göre veya sabit miktarda prim ödenmesi söz konusudur. Yönetim, genellikle kamuya ait olup, devlet veya işveren gibi taraflar da katkıda bulunabilirler. Ödeyemeyenlerin pirimi, bütçeden karşılanır. Sağlığa ayrılacak kaynağı toplamak üzere özel kurumlar oluşturulur ve bunların giderleri de sağlık bütçesinden karşılanır. Ancak toplanan para, sadece sağlığa harcanır. Hükümetler, kolayca bu kaynaktan kaydırma yapamazlar. Toplanan kaynak kapitalizasyon sistemiyle değerlendirilebilir veya doğrudan dağıtımla kullanılabilir. Sigortalılarla bireysel değil, toplu sözleşme yapılır. Sistemin başarısı prim toplayabilmeye bağlı olduğundan, işsizliğin, kayıt dışılığın, düşük gelir düzeyinin ve dengesiz gelir dağılımının olduğu toplumlarda işletimi güçtür. Prim ödedikleri için hastanın rolü artmıştır.
Özel sigortalar kâr amaçlı işletmeler olup, ödenen primle orantılı olarak hizmet alma hakkı sağlarlar. Satın alınan güvence, bireye özgü içeriğe sahiptir. Tüketici tarafından algılanan kalite, diğer bir deyişle işletme kalitesi yüksek; ancak ürün kalitesi düşüktür. Daha ziyade, tedavi edici hizmet ağırlıklı işler. Sigorta kurumunun baskın olduğu bir sistem oluşur. Maliyetleri minimize ve gelirleri maksimize etmeye dönük olarak, iyi eğitim almış profesyoneller tarafından yönetildikleri ve kişilerin ihtiyaçları olabilecek sağlık hizmetlerini öngörmelerinin ve verilen hizmeti, çıktıyı ölçmelerinin çok güç olması nedeniyle, genellikle hastaların aleyhine işler. Yaşlı, kronik hastalığı olan kişilerin sigortalanamaması; poliçelerde yüksek risklerin dışlanması veya primlerin aşırı yükselmesi (ulaşılamazlık) ve hasta mahremiyetinin korunamaması gibi ciddi sorunlar söz konusudur. Sigortacılık sistemine getirilen önemli eleştirilerden biri de, risk yönetiminin, sadece riskin paylaşımı değil, riskin azaltılması çabalarını da kapsaması gerektiğidir.
Sağlık harcamalarının gerek genel bütçeden gerekse sigorta yoluyla karşılanması durumunda bazı ahlaki zaafların iyi yönetilmesi gerekmektedir. Kendi kaynaklarıyla kendi ihtiyaçlarını karşılayan bir kişinin, optimal karar verebilme olasılığı yüksektir. Ancak, kendi kaynaklarıyla başkalarının ihtiyaçlarını karşılayan veya başkasının kaynaklarıyla kendi ihtiyaçlarını karşılayan kişilerin doğru karar verebilmeleri çok daha zordur. Hele, başkasının kaynaklarıyla başkalarının ihtiyaçlarını karşılama durumunda olan bir hekimin konumu, çok sıra dışıdır. Hekim bir taraftan sağlık hizmeti talebini oluşturur, diğer taraftan ise arz eder. Bu durumda, hekimin maliyet hesabı yapmaması kuvvetle muhtemeldir. Hasta da ihtiyacının üzerinde hizmet talebinde bulunabilmektedir. Sağlık güvencesi, kişinin sağlığını koruma dürtüsünde körelmeye yol açabilmektedir. Bu zaafların yönetilebilmesi için, hizmetten yararlananlardan kamu kurumlarında katkı payı, özel sektörde ek ödeme yapmaları istenebilir. Sağlanan sağlık güvencesi sınırlı tutulabilir. Finansmanda paket ödeme, vaka başı ödeme, kişi başı ödeme gibi usullere başvurulabilir. Ancak bunların tümünde, farklı sorunlarla yüzleşmek olasıdır. Bugün pek çok ülkede, sağlık hizmetlerinin finansmanında karma modeller kullanılmaktadır. Sosyal sigortacılık yanında, kişilerin cepten ödeme veya özel sigorta satın almaları ve devletin karma bütçeden veya özel fonlardan desteği söz konusudur. Model ne olursa olsun, sağlık hizmetlerinin finanse edilmesinde odaklanılması gereken en önemli nokta, sağlık harcamalarını karşılayamayacak (cepten ödeme yapamayacak, prim ödeyemeyecek) durumda olanların ihtiyaçlarının toplum tarafından finanse edilmesidir. Bir diğeri ise, koruyucu sağlık hizmetlerine gereken kaynağın kamudan aktarılmasıdır.
Sonuç olarak, sağlık hizmeti herkes için ulaşılabilir olmalıdır. Çağdaş toplumlar, sadece parası olanlar veya prim ödeyenler için değil; yoksullar için de sağlık hizmetlerine ulaşabilmenin yolunu açık tutmak durumundadırlar. |
