1 Ekim 2008 tarihinde tümüyle yürürlüğe giren 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası (GSS) Kanunu, GSS’nin yaşama geçirilmesini sağlamakla birlikte, kimi sorunları da beraberinde getirmiştir. Yeni Yasa hükümlerine göre hazırlanan Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)’nin kimi hükümleri Yasaya aykırı bir şekilde uygulanmaktadır. Bundan önceki yazımızda katkı payı uygulamasındaki Yasaya aykırı olan uygulamalardan bahsetmiştik. Bir diğer yasal sorun ise sevk zinciri uygulamasıdır.
Sevk zinciri uygulamasının gerekliliği konusunda hiçbir kişinin ya da kurumun farklı bir görüş beyan edeceğini düşünmüyorum. Ancak uygulama yöntemi ile uygulamanın altyapısının hazır olup olması, çok daha önem ve öncelik taşımaktadır. Sevk zinciri uygulamasının altyapı gereksinimleri karşılanmadan katı bir şekilde uygulanmaya çalışılması, uygulamayı orta vadede kalıcı bir şekilde yaşama geçirme çabalarını baltalamaktan öteye gitmeyecektir.
Konunun yasal açından değerlendirilmesinde ise uygulamanın Yasaya aykırı olduğu sonucuna ulaşılmaktadır. 5510 sayılı Yasa’nın değiştirilen 70. maddesinin 3. fıkrasında sevk zincirine uymamanın yaptırımı; “İş kazası ile meslek hastalığı, afet ve savaş hali ile acil haller dışında, sevk zincirine uyulmadan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına yapılan başvurular sonucu alınan sağlık hizmetlerinin 72 nci madde gereği belirlenen tutarının yüzde 70’i Kurumca ödenir. Aradaki fark, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenir.” olarak belirlenmişti. Yani sevk zinciri zorunluluğu getirildikten sonra, buna uymayan kişiler, sonraki basamakta oluşan tedavi masrafının yüzde 30’unu ödemek zorunda kalacaktı.
Yasa’da yer alan bu hüküm 17 Nisan 2008 tarihli ve 5754 sayılı Kanun’un 67. maddesi ile yürürlükten kaldırılmıştır. Böylelikle sevk zincirine uymak yasal açından zorunlu hale gelmiş, ancak buna uymamanın yasal yaptırımı kalmamıştır. Ancak yürürlükten kaldırılan hükmün çok daha ağırı, Yasa’da dayanak olmamasına rağmen, Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği’nin 40. maddesi ile Yasa’ya aykırı bir şekilde geri getirilmiştir. Düzenleme “Sağlık hizmetleri bedelleri ve yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca karşılanmaz” hükmünü içermektedir. Aynı hüküm SUT ile devam ettirilerek, 4 ilde (Bayburt, Isparta, Gümüşhane ve Denizli) 1 Kasım 2008 tarihinden itibaren yaşama geçirilmiştir. Böylelikle Yasa’dan çıkarılan sevk zinciri yaptırım hükmü, çok daha ağır bir şekilde Yönetmelik ve SUT ile tekrar yaşama geçirilmiştir. Söz konusu uygulama Yasa’ya açık aykırılık oluşturduğu gibi, primini ödeyen sigortalıların Yasa’ya aykırı bir şekilde haklarının elinden alınması sonucunu doğurmaktadır.
Konuyla ilgili bir diğer çelişki de Genel Sağlık Sigortası açısından çok stratejik öneme sahip olan aile hekimliğini özendirmek ve sorunsuz yaşama geçmesini sağlamak için 5510 sayılı Yasa’nın geçici 12. maddesinde aile hekimliğine geçilen yerlerde katılım payının 3 yıl süreyle yüzde 50 azaltılması öngörülmüş iken, uygulamada bu hükmün de dikkate alınmaksızın çok daha ağır bir şekilde sevk zincirinin uygulanmaya çalışıldığı görülmektedir.
Sorunun kısa vadede en sağlıklı çözümü, katılım payı tutarının Yasa’nın 68. maddesinde de yer aldığı şekliyle, sevk zincirine uyulup uyulmamasına bakılarak belirlenmesi ile sağlanabilecektir. Orta vadede ise sevk zincirinin uygulanmasına ilişkin altyapı yeterliği kriterlerinin belirlenerek, bu kriterleri sağlayan bölgelerde uygulamanın başlatılması olacaktır. Kuşkusuz bu durumlarda da yaptırım uygulamak için yasal dayanağa ihtiyaç duyulmaktadır. |
