|
Özel sağlık kurumlarının otelcilik hizmeti ve özel sağlık hizmetleri dışında yüzde 20 ilave ücret almasını öngören Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasası yıl sonuna erteleniyor
Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun Tasarısı’na göre sözleşmeli kurumlar, sağlık hizmetleri bedelinin yüzde 20’sine kadar ek ücret talep edebilecek. Ayrıca, Kurumca belirlenmiş standartların üstündeki talepleri karşılayan otelcilik hizmetleri ile özel sağlık hizmetleri için de belirlenen hizmet fiyatlarının 3 katını geçmemek üzere ilave ücret alınabilecek. 1 Ocak 2008’de yürürlüğe girmesi beklenen Yasa’nın, yılbaşına kadar yetişmeyebileceği, bundan doğacak yasal boşluklar ve uygulamada ortaya çıkabilecek sorunlar göz önünde bulundurularak, yürürlük tarihinin 3. kez ertelenmesi seçeneği gündeme geldi.
Fiyat değişiklikleri için 5 gün süre
Tasarı ile birlikte sözleşmeli kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları otelcilik hizmeti ile öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri dışında, sağladıkları sağlık hizmetleri için Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ilâve ücret talep edemeyecek. Ayrıca sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, Kurumca ödenecek sağlık hizmeti bedellerinin yayımlanmasını takiben otuz gün içinde ilave ücret ödemeleri için belirlenen tavanlar dahilinde belirledikleri sağlık hizmeti fiyatlarını Sosyal Güvenlik Kurumuna bildirmek zorunda. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları ise fiyat değişikliklerini 5 iş günü içinde Kuruma bildirecekler. Tavanlar dahilinde de olsa 3 aydan önce bu fiyatlar arttırılamayacak. Tasarı’ya göre sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla veya Kanun hükümlerine uygun olarak Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanacak.
Acil durumlar için fark ödemesi yok
Kurum, provizyon işlemlerini yürütmek üzere sağlık hizmeti sunucularının mahallinde provizyon merkezi açıp personel çalıştırabilecek. Fakat sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, bu amaçla Kuruma uygun bağımsız mekân tahsis etmek zorunda. Tasarı’ya göre acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmeyecek.
Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödenecek. Sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir fark talep edemeyecek.
Hizmet alımı için kontrol ve belgeleme şartı
Tasarı’ya göre, sağlık hizmeti sunucuları Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanmaya hakkı olup olmadığını, Kurumun elektronik veya diğer ortamlarda sağlayacağı yöntemlere uygun olarak kontrol etmek ve belgelemek zorunda tutuluyor.
Sağlık hizmeti satın alma sözleşmelerinin hazırlanması, sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usul ve esasların, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği bildirildi.
Diş tedavisinin yarısını Kurum karşılayacak
Tasarı’ya göre, ayakta veya yatarak; ağız ve diş muayenesi, klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, teşhise göre yapılacak tıbbî müdahaleler, diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetleri, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavilerinin belirlenen tutarı ile 18 yaşını doldurmamış veya 45 yaşından gün almış kişilerin diş protezlerinin belirlenen tutarının yüzde 50'si Sağlık Bakanlığının da görüşü alınarak Kurumca belirlenecek.
Tasarı’da Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve belirlemeye yetkili olduğu belirtildi. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilecek, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilecek, Komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenecek.
Katılım payı oranları
Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi için katılım payı 2 YTL olarak uygulanacak. Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ve ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı yüzde 10 ile yüzde 20 oranları arasında Kurumca belirlenecek. Katılım payı Vergi Usul Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranı kadar her yıl arttırılacak. Birinci basamak hizmet sunucularında yapılan muayenelerinde katılım payı almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde ise önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı dikkate alınmak suretiyle yarısına kadar indirmeye veya beş katına kadar artırmaya, gerektiğinde bu tutarları kanuni tutarlarına getirmeye veya indirmeye Kurum yetkili sayılacak. Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgarî ücretin yüzde 75'ini, ödeyecekleri katılım payının tutarı her bir yatarak tedavi için asgari ücretin dörtte birini, bir takvim yılında ise asgari ücret tutarını geçemeyecek..
Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu
Tasarı ile birlikte geri ödemesi yapılacak gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkili kılındı. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, altyapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilecek. Ayrıca Komisyon, sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve Genel Sağlık Sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirleyecek. Komisyonun; Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını, Maliye Bakanlığını, Sağlık Bakanlığını, Devlet Planlama Teşkilâtı Müsteşarlığını, Hazine Müsteşarlığını temsilen birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam yedi üyeden oluştuğu bildirildi.
İdari para cezası yok
Tasarı ile sözleşmelerde gerekli müeyyideler öngörüldüğünden, idari para cezası uygulaması kaldırıldı. Ayrıca yabancı ülke vatandaşlarının Genel Sağlık Sigortalısı veya bakmakla yükümlüsü sayılmalarından önceki kronik hastalıklarının Genel Sağlık Sigortası kapsamında karşılanmaması sağlandı. Bu yolla Kurumun kronik hastalıkların finansmanını sağlamasının yolunun kapatıldığı kaydedildi. Tasarı’da yatarak tedavilerde de katılım payı alınması ile sağlık harcamalarının kontrolüne kişilerin de katılımının amaçlandığı belirtildi.
Yapılan düzenleme ile; Komisyonda Maliye Bakanlığının temsilcisinin olması ve tekrar Maliye Bakanlığının görüşünün alınmasının mükerrerlik yaratması nedeniyle maddenin metinden çıkarıldığı açıklandı. Komisyona Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı temsilcisinin de eklendiği belirtilerek Kurumu, Kurum Başkanı ile Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürünün temsil edebilmesi için Kurumun üye sayısının 2 olarak belirlendiği vurgulandı.
Malullük tespiti
Sigortalının veya işverenin talebi üzerine Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usulüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbî belgelerin incelenmesi sonucu, sigortalılar için çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az yüzde 60'ını veya vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünü kaybettiği Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilen sigortalı, malûl sayılabilecek. Ancak, sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce sigortalının çalışma gücünün yüzde 60'ını veya vazifesini yapamayacak derecede meslekte kazanma gücünü kaybettiği önceden veya sonradan tespit edilirse, sigortalı bu hastalık veya özrü sebebiyle malûllük aylığından yararlanamayacak.
Fiili hizmet zammına tabi sektörler
Kurşun ve arsenik işleri (hizmet süresi: 60), cam fabrika ve atölyeleri (60), cıva üretimi işleri sanayii (90), çimento fabrikaları (60), kok fabrikalarıyla termik santraller (60), alüminyum fabrikaları (60), demir ve çelik fabrikaları (90), döküm fabrikaları (60) asit üretimi yapan fabrika ve atölyeler (90), yeraltı işleri (180), radyoaktif ve radyoiyonizan maddelerle yapılan işler (90), su altında veya su altında basınçlı hava içinde çalışmayı gerektiren işler (60), emniyet ve polis mesleğinde, Milli İstihbarat Teşkilâtında (90), Türk Silâhlı Kuvvetlerinde (90) kapsamında çalışan sigortalıların, hizmet sürelerine, bu işyerlerinde ve işlerde geçen çalışma sürelerinin her 360 günü için prim ödeme gün sayıları, fiilî hizmet süresi zammı olarak eklenecek. 360 günden eksik sürelere ait fiilî hizmet süresi zammı, 360 gün için eklenen fiilî hizmet süresi ile orantılı olarak belirlenecek. Çalışmanın fiili hizmet süresi zammı kapsamında değerlendirilebilmesi için sigortalının yukarda belirtilen kapsamdaki işyerleri ve işlerde fiilen çalışması gerekiyor.
Sağlık raporu olan çalıştırılamayacak
Tasarı’ya göre, sağlık raporu alınması gerektiği halde sağlık raporuna dayanmaksızın veya alınan raporlarda söz konusu işte çalışması tıbbî yönden elverişli olmadığı belirtildiği halde Genel Sağlık Sigortalısını çalıştıran işverenlere, bu nedenle Kurumca yapılan sağlık hizmeti giderleri tazmin ettirilecek. Sağlık kurulu raporu ile belli bir işte çalışamayacağı belgelenen kişilerse bu işte çalıştırılamayacak. Bu kişileri çalıştıran işverenler, Genel Sağlık Sigortalısının aynı hastalık sebebiyle Kurumca yapılan masraflarını ödemekle yükümlü tutulacak. Çalıştırılamayacağına dair raporu olan işlerde çalışan Genel Sağlık Sigortalısının hastalığı sebebiyle yapılan tedavi masrafları ise kendisinden alınacak.
“Genel Sağlık Sigortalısına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler için Kurumun sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına, kastı veya kusurlu bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması veya savsaması nedeniyle sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü kişilere, Kurumun yaptığı sağlık hizmeti giderleri tazmin ettirilir” fıkrasındaki “savsaması” ibaresi “ihmali” şeklinde değiştirildi.
İş göremez ve hamilelik için prim ödemesi
Sigortalıların hastalık sebebiyle iş göremezliğe uğraması halinde, iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması şartıyla geçici iş göremezliğin üçüncü gününden başlamak üzere her gün için ödeme yapılacak. Sigortalı kadının analığı halinde, doğumdan önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması şartıyla, doğumdan önceki ve sonraki sekizer haftalık sürede, çoğul gebelik halinde ise doğumdan önceki sekiz haftalık süreye iki haftalık süre ilâve edilerek çalışmadığı her gün için, sigortalı kadının isteği ve hekimin onayı ile doğuma üç hafta kalıncaya kadar çalışılması halinde, doğum sonrası istirahat süresine eklenen süreler için, sigortalı sayılanlara iş kazası veya meslek hastalığı halinde geçici iş göremezlik ödeneği, Genel Sağlık Sigortası dahil prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması şartıyla istirahat raporu aldıkları sürede primleri ödenecek. İş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve sigortalı kadının analığı halinde verilecek geçici iş göremezlik ödeneği, yatarak tedavilerde hesaplanacak günlük kazancının yarısı, ayaktan tedavilerde ise üçte ikisi ödenecek.
İş kazası veya meslek hastalığı sonucu oluşan hastalık ve özürler nedeniyle Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurulları tarafından verilen raporlara istinaden Kurum Sağlık Kurulunca meslekte kazanma gücü en az yüzde 10 oranında azalmış bulunduğu tespit edilen sigortalı, sürekli iş göremezlik gelirine hak kazanacak.
|
