Son günlerde tam gün yasası üzerine çok yoğun bir tartışma ortamı yaşıyoruz. Konuya finansal açıdan baktığımızda, tartışmanın özünde hekimlerin muayenehanelerini kapatmaları için razı olacakları tutarın ne olacağı ve bu tutarın kamu sağlık finansmanına olan etkisi yer almaktadır.
Sağlıkta Dönüşüm Projesi kapsamında yürütülen temel iyileştirmelerden birisi de, bireylerin sağlık hizmetlerine erişiminin önündeki engellerin kaldırılmasıdır. Oluşacak talebin, yeni yatırımlarla karşılanması mümkün olmadığından, ilk aşamada mevcut fiziki ve insan gücü kapasitenin en etkin şekilde kullanılması amaçlanmıştır. Buna yönelik olarak SSK ve diğer kamu hastanelerinin Sağlık Bakanlığına devri gerçekleştirilmiş, ayrıca hekimlerin ve diğer sağlık personelinin üretkenliğini arttırmak için döner sermaye gelirinden “Performans Ödemesi” uygulamasına başlanmıştır.
Kuşkusuz bunların hepsi toplumsal açıdan istendik uygulamalardır. Her konuda olduğu gibi, her nimetin bir külfeti vardır. Bu külfet de toplam kamu sağlık harcamalarında artış olarak karşımıza çıkmıştır. Bu uygulamaların sonuçlarını vermeye başladığı 2004 ile 2006 arasındaki 3 yıllık dönemde, toplam kamu sağlık harcaması (SSK, Bağ-Kur, ES, devlet memuru, Yeşil Kart) 16,7 Milyar YTL’den 23,3 Milyar YTL’ye ulaşmıştır. Bu tutar yüzde 40’lık bir artışı ifade etmektedir. 2007 yılında sadece SGK’nın sağlık harcaması revize bütçe ile 20,3 Milyar YTL’ye ulaşmıştır.
Gerçekleştirilen harcamalar ile kamuda çalışan hekimlerin yüzde 65’i tam gün çalışmaya ikna olmuş durumdadır. Geriye kalan hekimlerin tam gün çalışmaya ikna edilmesi için ödenmesi gereken tutar nedir? Kuşkusuz bu yazıda, tam gün çalışmanın kamuya yaratacağı ek harcama tutarını hesaplama iddiasında değiliz. Bunu yapabilmek için gerekli olan verilere yeterli detayda sahip değiliz. Ancak tam gün uygulamasının muhtemel maliyetlerinin hesaplanmasında dikkate alınması gereken argümanlara kısaca yer vermek yararlı olacaktır.
Halen Tam Gün Çalışan Hekimlere Yapılan Ödemelerin Yaratacağı Harcama Artışı:
Tam gün çalışmaya ikna olmayan hekimlerin, halen ödenmekte olan maaş ve döner sermaye tutarı ile sisteme dahil olmaları mümkün görünmemektedir. Bu durumda part-time çalışan hekimlere yapılacak ek harcama tutarı, tam gün çalışmaya ikna olmuş hekimlere de ödenmek durumunda kalınacaktır. Bu durumda tam gün çalışan hekimlerin halen aldığı tutar ile yeni düzenleme sonrası ödenecek tutar arasındaki fark kadar, kamuya ek bir maliyet getirilmiş olacaktır. Bu tutara, tam gün çalışmaya yeni başlayacak hekimlere yapılacak ek harcamaları da dahil ettiğimizde, kamuya yansıyacak ek yük oldukça yüksek olacaktır.
Üniversitede Çalışan Hekimlerin Tam Gün Maliyetine Etkisi:
Halen üniversitelerde çalışan hekimlerin tam güne geçirilmesi halinde, hekimlere ödenen tutar ile tam gün çalışma karşılığı ödenecek tutar arasındaki fark kadar kamuya ek bir yük getirecektir. Hesaplamalarda bu rakamın önemli bir tutar olacağı görünmektedir.
Finansman Kurumlarının Giderlerine Olan Etkisi:
Vatandaşların cepten yaptığı ödemeleri ortadan kaldırmanın yolu, kamu sübvansiyonunu arttırmak ya da finansman kurumlarının uyguladığı fiyat tarifelerinin yükseltilmesini sağlayarak, hizmet sunuculara daha yüksek ödeme yapılmasını sağlamaktır. Özellikle ikinci durumda fiyat tarifelerinin artışının getirdiği maliyet artışı, birincisine göre çok daha yüksek olacaktır.
Muayenehaneyi Devlete Taşımanın Maliyeti:
Tam gün uygulaması ile birlikte uygulanacak Performans uygulaması, muayenehanelerin kamu hastanelerine taşınması olarak ifade edilebilir. Bunun mali bedeli ve sınırı nedir? Bugün için başlangıçta hekimlerin razı oldukları tutar, zaman içinde sabit mi kalacaktır? Yoksa artma ya da azalma yönünde nasıl bir eğilim gösterecektir. Dolayısı ile sistemin sadece geçiş değil, sürdürülebilirlik açısından orta ve uzun vadeli analiz edilerek, kamuya olan toplam maliyetinin hesaplanması gerekmektedir.
Konunun bir diğer önemli boyutunda ise, siyasal açıdan vatandaşın sağlık hizmetlerine cepten yaptığı ödemelerin azaltılması hedefi yer almaktadır. Finansal açıdan bakıldığında her koşulda nihai ödeme yükü hep vatandaşın üstünde kalmaktadır. Gerek vergiler, gerek primlerle ya da borçlanma yoluyla elde edilen gelirler, sağlık harcamalarının finansmanında kullanılmaktadır. Ödemelerin diğer kısmını ise katılım payı ile kişilerin kendi tercihlerine dayalı olarak cepten yaptığı ödemelerin tutarı oluşturmaktadır.
Kritik soru şudur: Bireylerin cepten ödediği tutarların ortadan kaldırılması halinde, bireyler oluşacak harcama artışına katılmak için kamuya ek bir vergi ya da prim ödemeye razı olacaklar mıdır? Eğer bireyler vergi ya da prim olarak bu tutarı ödemeye razı olacaklar ise bu durumda kamu maliyesi açısından değişen bir şey olmayacaktır.
Bireylerin vergi ya da prim olarak ek bir ödeme yapmaya razı olması ya da hükümetin bu konuda ek bir finansal yük getirmesi beklenmediğine göre, oluşacak ek yükü tümüyle borçlanma yoluyla karşılamak durumunda kalınacaktır. Bu durumda ise ülkemizin dünyanın en yüksek reel faizi ile borçlandığının dikkate alınmasını zorunlu kılmaktadır.
Kuşkusuz yukarıdaki argümanlar dışında tam gün yasasını yaşama geçirmenin maliyetini etkileyen başka argümanlar da ileri sürülebilir. Konuya tam güne karşı ya da taraf olmak açısından bakmak, vatandaşlarımızın finansal açıdan da sürdürülebilir bir sağlık finansman sistemine sahip olmaları açısından ciddi risk oluşturur.
Burada dikkat edilmesi gereken en önemli konu, her koşulda nihai ödemenin vatandaş tarafından yapıldığının bilincinde olunarak hareket edilmesidir. İster vergi, ister prim, isterse borçlanma yoluyla olsun, nihai ödeyici toplum bireyleridir. Finansal açıdan bireyin doğrudan cepten yaptığı harcamalar ile prim veya vergi yoluyla yaptığı ödemelerin hangisinin daha efektif olduğun dikkatle alınarak karar verilmesi en sağlıklı yol olarak görülmektedir. |
