|
Hafta sonu Medimagazin internet sitesinden okuyucu@medimagazin.com.tr adresine gönderilen sorulardan bir kısmına Sağlık Bakanlığı yetkilileri tarafından verilen cevaplar aşağıdadır. Soru ve cevaplar devam edecektir.
SORU: Döner sermaye dağıtımı ile ilgili soru cevap köşesini okudum. Asıl önemli konuların sorulmadığını gördüm. Benim namıma aşağıdaki soruları ilgililere sorarsanız ve yayınlarsanız menmun olurum.
Baştan şunu belirtmek istiyorum. Performans sistemi düşünce itibariyle iyi bir sistem. Bu yönetmelikte gördüğüm yanlışlıklar:
1.Genel cerrahi puanları çok çok düşük. Bir hastanede genel cerrahi uzmanı olarak çalıştığınızı düşünün, sabahtan akşama kadar safra kesesi ameliyatı yaptığınızı farzedin ve günde yapamazsınız ama dört tane safra kesesi ameliyatı yaptığınızı kabul edelim. Safra kesesinin puanı 500 . Bir günde 2000 puan toplarsınız ayda 20 iş gününde toplam 40 000 puan toplamış olursunuz. Bu hastaların takibi vs için hiç zamanınız kalmaz ancak gece hastanede kalarak yapabilirsiniz. Bir ameliyatın sıkıntı ve stresini ancak cerrah bilir.
Gelelim dahili branşlara; bu gün herhangi bir hastaneden dahili branşlardaki bir uzmanın (cildiye fizik tedavi vs) puanını bakılınca 50 000-65 000 arası oluyor. Yani bunun anlamı şu; bir genel cerrah 8 saat değil 24 saat çalışşsa dahi dahili branşların puanına erişemez.
2. Yönergede dahiliyede yatan hastalara vizit puanı veriliyor cerrahide yatan hastalara vizit puanı verilmiyor. Bu kabul edilemez. Bir defa cerrahiye yatan her hasta ameliyat olması gerekmez. Tıbbı tedavi uygulanabilir. Farzedin parsiyel intestinal obstrüksiyonla bir hasta geldi, bu hasta hemen ameliyatamı alınıyor? Belli kriterlere göre takip edilerek tedavi ve ameliyatsız şifa görebilir. Bunun takibini dahiliye yapınca puan var cerrah yapınca puan yok. Vizit asıl cerrahi branşlarda önemlidir.
3. Bazı branşlarda olan uzmanların döner sermayeden payını hastane ortalama puanından almasını öngörüyor. Örneğin bir uzman ayda toplan 5000 performans puanı topladı ve bu uzmana döner sermaye dağıtımı ortalama puan üzerinden veriliyor. Bir genel cerrahi uzmanı gece gündüz çalışarak 20 000 puan ( ayda 40 ameliyat yaparak toplayabilir) topladığını kabul edelim. Hastane ortalama puanının 30 000 olduğunu varsayalım. Bu durumda 5000 puan toplayan 30 000 puan üzerinden ücret alacak, bunun 4 katı fazla çalışan bir uzman ise 5000 puan toplayanın yarısı kadar alacak.
4. Aynı işi yapıyorsunuz, muayenehaneniz varsa katsayı 0.3 yoksa 1. Yani aynı enerjiyi harcayarak aynı işi yapıyorsunuz muayenehane varsa 30 yoksa 100 alıyorsunuz.
Hekimler için ya muayenehanede çalışın yada hastanede çalışın diye bir kanun çıkartılabilir.
CEVAP: Performansa dayalı ek ödeme sistemi ülkemizde kamu alanında "performansa göre ücretlendirme" yapılması açısından bir ilk olmuştur. Özel sektör kuruluşlarında uzun yıllardır uygulanmakta olan performansa göre ücretlendirme ilke ve usullerinin kamuda aynen uygulanması tabiki zor bir süreçtir. Yönetim bilimi uzmanları kamu performans yönetiminde hiç değilse performans anlayışının kabulü, kurumsal performansın oluşturulması, bireysel performansın izlenmesinin altını çizmektedirler.
Bugün itibariyle Sağlık Bakanlığında uygulanmakta olan sistemin bütününe baktığımız zaman 275.000 sağlık çalışanının "performans" anlayışını benimsediği, çok gündeme getirilemeyen "Kurumsal Performans Mevzuatı" ile kurumsal performansın ve kalitenin geliştirilmesi için uygun zeminin oluşturulduğu ve son olarak da genel cerrahi uzmanından, Başhekimine 275.000 sağlık personelinin bireysel performansının izlendiğini ve buna göre ek ödeme aldıklarını görmekteyiz.
Bireysel performansın izlenmesi sağlık hizmetlerinde ekip başı olan hekimler tarafından gerçekleştirilen ve doğrudan emeğe dayalı hizmetlerin ölçümüne dayanmaktadır. Bütçe uygulama talimatında bulunan tıbbi işlemler ve uygulama ilkeleri bir referans liste olarak kabul edilerek bu işlemlerden hekimler tarafından başından sonuna kadar bire bir yapılan zihinsel ve bedensel mesleki katkı ile bizzat sonuçlandırılanlar puanlandırılmıştır. Bu çerçevede 5300 kalem tıbbi işlem tanımlanmıştır. Bütün bu işlemler arasındaki puan dengesi, 2003 yılının sonunda pilot uygulamalardan elde edilen bilgiler, bütçe uygulama talimatının puanları, uluslar arası örnekler, her yıl ortaya çıkan sonuçlarla yapılan revizyonlar ve Sağlık Bakanlığının hedefleri doğrultusunda sağlanmaktadır. Ölçme tekniği gereği puanlama sistemi statik bir süreç olmayıp zaman içinde gelişmelere paralel olarak dinamik bir şekilde yapılmalıdır.
Sistem tarafından bireysel performans ölçülmekte ve izlenmektedir. Ülkemizde sağlık çalışanlarının maaşlarıyla, 3 yıldır performans sisteminden aldıkları ücretler kıyaslandığında özellikle uzman hekimlerin sabit maaşlarının kat kat üzerinde bir ücret aldıkları görülmüştür. Bundan dolayı her hekim sistemdeki tüm unsurları çok yakından takip eder hale gelmiştir. Ayrıca yaptıkları tüm hizmetlerin kayda geçmesi açısından büyük bir duyarlılıkları gelişmiştir. Her branş yaptıkları her işlemin tanımlanması konusunda hassaslaşmıştır. Sisteme genelde tek kesitten bakıldığında ( genelde bireysel tespitler bu şekilde olmaktadır) o kurum bazında yanlış sonuçlar çıkarılmaktadır. Hastanelerde bir branşta hekim yığılması olduğunda o branş hekimlerinin ek ödemeleri hekim sayısı az olan bir branşa göre düşük olabilmektedir. Bu durum o branştaki hekimler tarafından yaptıkları işlemlerin puanlarının düşük olduğu şeklinde yanlış olarak yorumlanmaktadır. Bu nedenle sistemlerdeki puanlara tek bir kesitten bakmayıp bütün olarak tüm hastaneleri kapsayacak şekilde bakmak gerekir. Bu şekilde branşlara göre hekimlerin ortalama net aldıkları rakamlara bakıldığında 2006 yılının ilk 3 ayında mesleğini serbest olarak icra etmeyen hekimlerin 3.700 YTL aldıkları görülmüştür. Branşlara göre farklılığın ise ± %15 civarında olduğu görülmektedir. Bu fark kabul edilebilir bir farklılıktır. Bu fark sistemin dışında branşlardaki hekim sayıları, dağılımı, hastalık yükü gibi bir çok nedenle de ilgilidir.
Ortalama rakamlar incelendiğinde sistemde hala cerrahi branşların yüksek aldığı görülmektedir. Bu açıdan 3 yıl içinde bazı düzenlemeler yapılmıştır. Bunlardan biriside dahili branşlara getirilen vizit puanıdır. Bu puan ile dahili branşlar ile cerrahi branşlar arasında puan dengesi sağlanmıştır. Buna benzer branşların puan değişiklikleri ile sürekli sistemin puan dengesi takip edilmektedir.
SORU: Performans yönergesinin Ultrasonografi alt başlıklı bölümünde, sadece Radyologlar tarafından yazılırsa puanlanır açıklamasını vermişler. Tüm dünyada ve türkiyede Üniversitelerde ve Eğitim Araştırma Hastaneleri Perinatoloji ünitelerinde Obstetrik USG ve Doppler USG' yi Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanları yapmaktadır. Ayrıca Obstetrik ve Jinekoloji pratiğinde Folikülometri İnfertilite kliniklerinde kadın doğum uzmanlarınca yapılmaktadır. Yapılan USG sonuçları raporlanarak hastalara verilmektedir. Bu açıklama ile Kadın Hastalıkları ve Doğum hekimlerinin Radyologlardan daha iyi gerçekleştirdikleri bu alanda emeklerine büyük haksızlık yapılmıştır.
CEVAP: Bu yılın başında radyoloji uzmanlarının dışındaki hekimler tarafından yapılan bazı görüntüleme işlemleri puanlandırılmıştır. Örneğin vajinal USG radyoloji uzmanı tarafından yapıldığında ayrı bir kod, radyoloji dışı uzmanlar tarafından (kadın doğum uzmanları) yapıldığında ayrı bir kod verilerek puanlandırılmıştır.
SORU: Birinci basamak kuruluşlarında çalışan uzman tabip katsayısı 1,60 (1,25 ten 1,60 yükseltilmiş). Sağlık ocağı sorumlu tabibi ve baştabip 1,25 olarak görünüyor.Birinci basamak sağlık kuruluşları olan AÇSAP Merkezleri ve Verem Savaş Dispanserlerindeki baştabipler aynı zamanda uzman tabipler. Nadir olarak bazı küçük illerde bulunan bu merkezlerdeki baştabipler vekaleten pratisyen tabip olabiliyor. Karışıklığa meydan vermemek için Sağlık ocağı sorumlu tabibi 1,25 , birinci basamak kuruluşu baştabibi uzman ise 1,60, pratisyen ise 1,25 diye açıklayıcı bir şekilde yazılsa daha iyi olurdu. Gerçi sağlık müdürlükleri bunu uzman olan baştabipler için 1,60 olarak uygulayacaklardır ancak farklı yorumlayıp farklı uygulamalar olabilir ve sorun yaratabilir. Ayrıca biliyorsunuz artık başhekimlerin muayenehane açmaları yasak. Bu yüzden bu katsayı en azından 2,50 olmalıydı çünkü hastane başhekimlerinin katsayısı 5. Yine birinci basamakta çalışan başhekimler ve uzmanlar unutuldu.
CEVAP: Birinci basamak sağlık kuruluşlarındaki AÇSAP Merkezleri ve Verem Savaş Dispanserlerindeki baştabiplerin performans puanları iki şekilde hesaplanmakta, yüksek olan puan ödemeye esas kabul edilmektedir. İlgili merkezlerin baştabibleri hem yöneticilik hemde aynı zamanda hekimlik yapmaktadırlar. Baştabiplerin yönetici olarak değerlendirildiği puan hesaplamasında merkezinin ortalaması ve 1,25 katsayısı ile bizzat hasta bakarak yaptığı katkıdan dolayı kendi bireysel puanı ile 1,60 katsayısı birlikte değerlendirilir yüksek olan puan esas alınmaktadır.
SORU: Hastanemizde iki adet Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı ve bir adet Mikrobiyoloji uzmanı mevcut. Enfeksiyon Uzmanlarından birisi ve Mikrobiyoloji Uzmanı Başhekim Yardımcısı olrak görev yapıyorlar. Diğer
Enfeksiyon Hastalıkları uzmanına enfeksiyon komitesinde görev yaptığı için ortalama hekim puanı üzerinden döner sermaye veriliyor. Sorum şu;
Bu Enfeksiyon Hastalıkları uzmanına döner sermaye primi verilirken toplam puanı ortalama hekim puanı bir'e bölünertekmi verilecek, yoksa bu hastanede iki adet Enfeksiyon Hastalıkları uzmanı var denilip
ortalama hekim puanı iki'ye bölünerek mi verilecek. Birinci uygulamada komisyon Enfeksiyon Hastalıkları uzmanının birini Başhekim yardımcısı olarak kabul edip ortalama hekim puanını bir'e bölmektedir.
CEVAP: Performans uygulamasında Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanları belirlenen enfeksiyon kontrol kriterlerine göre değerlendirilmektedir. Bu şekilde değerlendirmeye tabi tutulacak uzmanların sayısı hastane kadro yatak sayısına göre belirlenen sayının üstünde olması durumunda bu branştaki hekim sayısı bir bölen olmaktadır. Ancak bu branştan bir hekimin hastane başhekimi veya başhekim yardımcısı olması durumunda bu hekimler bölene katılmamaktadırlar.
SORU: Açılan dava nedeniyle Danıştay mesleğini serbest olarak icra eden hekimler ile mesleğini serbest olarak icra etmeyen hekimler arasında katsayı farkı olmaması gerektiği hakkında karar vermişti.209 No.lu yasaya bağlı olarak çıkarılan yeni yönetmelik kapsamında ve Danıştay'ın kararı doğrultusunda dava açma hakkımız ortadan kalkmış oluyormu ? Dava açabileceksek nereye açacağız ?
CEVAP: Bu konu ile ilgili açıklama http://www.saglik.gov.tr/py2006/default.asp adresinde bulunmaktadır.
SORU:
1- Değişklikler neler?
2- Eğitim hastanelerinin durumu düzeltilmeyecek mi?
3- Sistem iş yapanın kazanmasını sağlaması gerekiyor, yöneticiler öyle olduğunu mu zannediyor?
4- Masa başında puan yapanlar niye engellenmiyor?
5- Sistemin tek defekti muayenehane hekimleri mi?
6- Yatan hastayla nezle aynı puan, bu adalet mi, tabii ki değil; peki neden düzeltilmiyor?
7- Neden devamlı yönetmelikleri değiştiriyorsunuz?
CEVAP: Değişiklikler daha önce medi magazinde bir haber olarak yayınlanmıştır (http://www.medimagazin.com.tr/haber_37749.html ). Eğitim hastanelerinin ek ödeme oranları önceki yıllarda diğer hastanelere göre düşük görülmektedir. Bunun sebepleri arasında Eğitim hastanelerinin diğer hizmet hastaneleriyle karşılaştırıldığında hekim başına düşen hasta sayıları oldukça düşüktür.
Sistemin ana unsurlarından birisi sağlık kurumlarında yapılmakta olan 5300 tıbbi işlemin bağıl değerlerinin belirlenerek puanlandırılmasıdır. Bu işlemlerden hekimler tarafından başından sonuna kadar bire bir yapılan zihinsel ve bedensel mesleki katkı ile bizzat sonuçlandırılanlar puanlandırılmıştır. (Örnek: muayene, ameliyat, girişimsel işlemler vb.) Hekim sorumluluğunda olsa da cihaz ve yardımcı sağlık personeli tarafından yapılan işlemler puanlandırılmamıştır. (Örnek: enjeksiyon, laboratuar işlemleri, vb.) Bu nedenle masa başında puan yapmak gibi bir hıusus söz konusu olamaz. Ayrıca yönetmelikte "inceleme heyeti" aracılıyla yapılan tüm işlemler tıp etiği, bütçe uygulama talimatı ve diğer mevzuatlar açısında da her ay incelenmektedir. Yapılan tüm tıbbi işlemlerdeki hatalı raporlamalar bu şekilde mahallinde kontrol edilmektedir.
Performansa göre ek ödeme sistemi başından bu yana dinamik bir sitem olarak ifade edilmiştir. Bu nedenledir ki zaman içinde gelişmelere ve Sağlık Bakanlığının stratejik hedeflerine göre sürekli geliştirildiği görülmektedir. Sistemde "değiştirme" olarak algılanan kavramın "geliştirme" olarak okunması doğru olacaktır.
Uzman hekimlerin bugün itibariyle mesleklerinin serbest olarak icra etmeleri bu meslege uzun yıllar önce verilmiş önemli bir haktır. Bu hakkın kullanımı konusunda nasıl bir bireysel tercih söz konusu ise kamuda ki uygulamalarda da Sağlık Bakanlığının bazı usuller koymasının da bir tercih olduğunu unutmamak gerekir. Ayrıca sadece kamuda çalışan hekimlerin hakları açısından da mesleğini serbest icra eden hekimlerin tavan ve katsayılarının düşük olması doğru bir tercihtir.
SORU: Döner sermayenin 2007 yılından itibaren verilmeyeceği gibi bir söylendi dolaşıyor ortalıkta. Sağlık Bakanlığı yetkilileri buna bir cevap verirlerse sevinirim.
CEVAP: Dönersermaye gelirlerinden 3 yıldır performansa dayalı olarak ek ödeme yapılmaktadır.Son olarak bu ödemenin kanuni dayanağı her yıl çıkarılan Bütçe Kanunu iken Nisan/2006 tarihinden itibaren asli kanunu olan 209 sayılı kanun olmuştur. Bu şekilde uygulamanın kanuni boyutu devamlılık kazanmıştır. Bu nedenle uygulamanın 2007 yılında sona ermesi gibi bir husus yoktur. Ayrıca son 2 yılın sonuçları değerlendirildiğinde hizmet veren ve alan açısından sistemin son derece başarılı olarak işlediği görülmektedir. Bu açıdan kamu yararına bir çok kazanımı sağlan sistemin devamı, sisteminin sonuçlarınca sağlandığı görülmektedir.
SORU: İst. Göztepe E.A.H saglık bakanlıgı kadrosunda asistanım. Performans ödemeleri yapılmadığı gibi biz Saglık Bakanlığı kadrosunda olan asistanlara yapılan haksızlığın haddi hesabı yok. SSK döneminde giren uzman ve asistanlar 1 700 YTL maaş alırken, biz 990 YTL maaş alıyoruz.. 20 gun once ocak performansının yarısını ödediler, aradaki fark tazminati bize ödenmiyor. Mayıs 15 olmasına rağmen ocak performansı bile tam
ödenmedi. Diger EA.hastanelerinde çalısan arkadaşlara tam ve zamanında ödeme yapılırken bizlerin magduriyeti devam edıyo.
CEVAP: SSK'dan Sağlık Bakanlığına devredilen hastanelerde çalışan personel devir Kanunu gereği eski hakedişlerini almaktadırlar. Ancak bu hastanelerde döner sermayenin hızla işlerlik kazanması sonucu, ek ödeme dağıtılmaya başlanmış devir tarihindeki personel ile sonradan buralara atanan personel açısından özlük haklarındaki fark ortadan kalkmıştır.
|
