YAZARLAR

Tüm Yazarlar

Bitmeyen ve bitmeyecek senfoni Tedavi Yardımı Bütçe Uygulama Talimatı 2005Prof. Dr. Gazi ÖZDEMİR

Türk Beyin Damar Hastaliklari Dernegi Kurucu Baskanı

Prof. Dr. Gazi ÖZDEMİR

21.02.2005, Pazartesi

Tüm Yazıları
Tedavi Yardımı Bütçe Uygulama Talimatı’nı, uygulama karışıklıklarına meydan vermeyecek bir şekilde aralık 2004 sonuna doğru çıkacağını beklerken, gecikince “herhalde SSK’ların da Emekli Sandığı ve Bağ-Kur’lular ile aynı talimatnameye tabi tutulması amaçlanıyordur” diye düşündüm. Ancak 9 Şubat tarihli Resmi Gazete’de Talimatnameyi görünce ilk şaşkınlığımı atlattıktan sonra ancak diğer maddelere geçebildim. Talimatnamenin Kapsam/d’ye konulan bir cümle ile protokolden sonra aynı talimatnameye uyulacağı açıklanarak durum belirlenmiştir. Keşke bu gecikme olmasaydı da 2005’te 40 günlük dönemde eski talimatnameye göre yapılan işlemler için, 1 Ocak’tan itibaren geçerlidir diye çıkarılan yeni talimatnameye uyarlanma zorunluluğu olduğundan, mali yönden karmaşıklıklara ve düzeltmelere meydan verilmeseydi.
Talimatta dikkatimi çeken ve pratik uygulamada hasta ve hekimleri zorlayacak görüşlerim şunlardır:
• Madde 12.1’de “Ayaktan tedavilerde Ek-9 ve 10 da bulunup R koşuluna (sağlık kurulu raporuna) bağlı olmayan ve tüm hekimler tarafından da yazılabilecek ilaçlar en fazla 4 kalem ve 10 günlük yazılabilir” şeklinde başlarsa daha anlaşılır olacaktır.
• Madde 12.2’de Ek-2’deki ilaçlar için SK raporuna istinaden bir reçetede 4 kalem sınırlaması bulunmamakta. Bu duruma göre, “EK-2/C’deki ilaçlar için SK raporu olduğu halde bu sınırlama bulunmaktadır” anlamı çıkmaktadır.
• Madde 12.5’teki “düzenlenen rapor, tedavi süresince geçerlidir. Bu süre her hal ve takdirde 2 yılı geçemez” cümlesi, bir hastalığın tedavi süresini mi, yoksa raporun süresini mi 2 yıl ile kısıtlamaktadır? Bilindiği gibi diabet, hipertansiyon, kalp hastalıkları, demans, multiple skleroz, ateroskleroz, bazı psikotik hastalıklar, bazı hematoloji durumlar, bazen de epilepsi gibi kronik hastalıklar yaşam boyu süren hastalıklardır. Cümle “düzenlenen rapor en fazla 2 yıl geçerlidir” şeklinde yazılırsa daha anlaşılır olacaktır.
• Madde 12.7.5/a’daki cümle, “Botulismus toksini tıbbi tedaviye cevap vermeyen aşağıdaki vakalarda, bu durumu belirten ve kullanılacak ilacın dozuyla, kullanım süresini içeren sağlık kurulu raporuna dayanılarak” şeklinde olmalı. Çünkü talimatnamedeki “organik nedenleri ekarte edilmiş” ifadesi, organik nedenli olup, Botulismus kullanım endikasyonlu olması nedeniyle listeye eklenmiş olan “Erişkinlerde inme sonrası fokal spastisite” endikasyonu ile çelişmektedir.
• Madde 12.7.15/b’deki cümle trombosit agregasyonundaki bilimsel yeni temel mekanizmalardaki basamaklara uymamaktadır. Trombosit aktivasyonunda sadece asetilsalisilik asidin inhibe ettiği siklooksigenaz basamağı değil, ayrıca PAF (bunun için Ginkgo), ADP+reseptörü (bunun için Clopidogrel), Fosfodiesteraz (bunun için Dipyridamol) ve GpIIb/IIIa reseptörünün Fibrinojen ile birleşme (bunun için Abciximab vs.) basmakları da önemlidirler ve bu basamakların da inhibe edilmesi gerekmektedir. Kombine tedavi stratejisi sonuçlarına ilişkin çalışmalar da olumlu veriler sunmaktadır. Dolayısıyla çok risk taşıyan aterosklerozu da olan hastalarda Gastroeneteroloji uzmanına gerek kalmaksızın kardiyoloji, nöroloji, iç hastalıkları veya kalp-damar hastalıkları uzmanlarından birinin olduğu eğitim hastanesi sağlık kurulu raporu tek veya kombine tedavi seçeneklerini belirlemelidir. Çünkü bu uzmanlar zaten gastrik şikayetleri bulunan kişilere, gastroenteroloji uzmanının görüşüne bazen başvurarak, bazen de başvurmaksızın asetilsalisilik asit vermemektedir. Kaldı ki, gastroenteroloji uzmanı olmayan yerlerde vatandaşların çekeceği sıkıntı çok fazla olacaktır. Aynı paragrafta girişimsel işlem yapılan hastalara radiyoloji uzmanı tarafından da ve rapor aranmaksızın Clopidogrel verilebileceği belirtilmiş ve bu cümlenin devamı olan cümle, “Raporlarda doz miktarı ve 1 (bir) yılı geçmemek üzere kullanım süresi belirtilecektir” şeklindedir. Yani bir taraftan raporsuz ifadesi, arkasından rapor ifadeleri, birbiri ile çelişir şekilde yer almaktadır. Son cümledeki raporu, “Tababet Uzmanlık Yönetmeliği Madde 9’da bir laboratuvar branşı” olarak belirtilen ve dolayısıyla poliklinik ve yataklı tedavi kliniği olmayan radiyoloji uzmanları mı, yoksa aynı paragrafta belirtilen “kardiyoloji, iç hastalıkları, nöroloji veya kalp-damar cerrahisi uzmanları mı verecektir?” açıkça belli değildir. Amerika’da intravasküler stent-coil-graft gibi işlemleri kimlerin yapabileceğine ilişkin yeni oluşturulmuş bulunan 2005 Consensusu’na göre gerekli invazif girişim aşamaları eğitimi yanında klinik eğitimi koşullarını yerine getirmek üzere, bu işlemleri nöroloji, nöroşirürji, vasküler cerrah ve nöroradiyologların yapabileceği kararlaştırılmış bulunmaktadır. Ülkemizde ise henüz böyle bir yapılanma söz konusu olmadığına göre, pratik uygulamada sorunlar yaşanacaktır.
• Madde 12.7.17’deki KMY’nin ölçülmesi ve T değeri zorunluluğu, özellikle kırıklı osteoporoz hastalarında kısa süreli kullanımda ortopedi uzmanları için olmamalı ve KMY T değeri olmaksızın ortopedi uzmanları tarafından reçete edebilmelidirler.
• Madde 12.7.19. Triptanların Kullanım İlkeleri’nde triptanların oral dışı olanlarına (enjektable, spray, lingual vs.) yer verilmemiştir.
• EK-2 listesi göz hastalıklarına yapılan ilaveler dışında nedense 2004’teki haliyle aynı tutulmuş ve yeni gelişmeler eklenmemiştir. Örneğin;
• 2’deki Kanser tedavisine İnterferonlar da eklenmeli,
• 4.2’deki Koroner Arter Hastalığı listesine Trombolitikler eklenmeli.
• 4.4’teki Periferik ve Serebral (Serebrovasküler) Damar Hastalıkları listesine Kolesterol-Lipid düşürücüler ve Trombolitikler eklenmeli,
• 4.5’teki Arteriyel Hipertansiyon tedavi listesinde yer alan Antiagreganlar’ın yeri yoktur çıkarılmalı,
• 4.7’deki Kalp kapak hastalıkları kısmına kronik koruyucu tedavide kullanmak üzere Antikoagulanlar eklenmeli,
• 5’teki Solunum Sistemi Hastalıkları grubuna “Ya Kronik Bronşit” eklenmeli ve buna Antibiyotikler konmalı veya 5.2’deki Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalıkları maddesine Antibiyotikler eklenmeli.
• 9’da Konnektif Doku Hastalıkları kısmında 9.2’deki ilaçlar listesinde Antiromatizmal ve Analjezik ilaçlar yer almalı,
• 10 ncu maddedeki Kronik Nörolojik Hastalıklara “Migren, ve diğer baş ağrıları”, “Vertigo” ile “Kombine Lateral Skleroz-Nöroanemik sendrom” şeklinde ayrı bir başlık konmalı,
• Eklenen bu tanılara göre de migren ve diğer baş ağrıları için “Triptanlar, Antiepilepileptikler, Flunarizin, Dihidroergotamin, Non-steroid Antiinflamatuarlar” grubu eklenmeli,
• Vertigo için “Difenhidramin, Ginkgo Biloba, Piracetam, Betahistin” eklenmeli,
• Kombine skleroz için “Antianemikler ve B12 vitamin” gibi ilaçlar eklenmeli,
• Sağlık Kurulu raporu ile olmak üzere E+C vitamini kompleksi antioksidan etkileri nedeniyle ve B1+B6 vitamini kompleksi Antepileptiklerle birlikte kullanılma zorunlulukları nedeniyle yazılabilecek esneklikte olmalı,
• 10.3’teki Ekstrapiramidal Hastalıklar kısmında 10.3.2’deki Distoniler’in listesindeki Klonazepam yerine “Yeni Antipsikotikler” yazılmalı,
• 10.7’deki Demanslar tedavi listesindeki Antipsikotikler ismi yerine “Yeni Antipsikotikler” denmeli ve listeye Memantin eklenmeli,
• 10.11’deki Nöropatik Ağrı listesi “Antiepileptikler” olmalı,
• Nörolojik Hastalıklara;
• Spastisite (tedavi için de Baclofen, Diazepam ve Botulinum toksini),
• Narkolepsi (Modafinil- EK-2 listesinde var) ve
• Uyku bozuklukları (Sleep apne gibi) ve tedavi seçenekleri (operasyon, alet takma gibi) eklenmeli,
• Psikiyatrik hastalıklar maddesinin 11.4 kısmına “Trankilizanlar – Anksiyolitikler” eklenmeli,
• Listeye Akrep ve Yılan serumları eklenmeli,
• EK-2B’nin 6. sırası “Trombolitikler: a) Streptokinaz-Urokinaz, b) tPA ve yeni jenerasyonları, c) GpIIb/IIIa antagonistleri: “şeklinde olmalı (Örneğin Actilyse EK-2 listesinde var),
• EK-2/C’nin 24. maddesi “Triptanların her formu” olarak değiştirilmeli,
• EK-5/A “Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Yatan Hastalara Reçete Edilemeyecek ve Faturalarda Gösterilecek Tıbbi Sarf Malzemeleri” Listesinin “Yeni Grup – Diagnostik Kateterler Bölümü’nde sadece Koroner Kateterler yer almakta, Karotis-Vertebrobazilar ve diğer Periferik Damarlara yönelik Diagnostik Kateterlere yer verilmemiştir. Bu eksik giderilmeli,
• EK-8’in 2015 sıra nosunda yer alan Miyelografi incelemesi, 8.3 Radiyolojik Görüntüleme ve Tedavi grubunda B. Kontrastlı tetkikler arasında yer almalı,
• EK-8’deki G. Renkli Doppler İncelemelerinin 3751. sıradaki “Transkranial veya transfontanel” ismi ile geçen Transkranial Renkli Doppler-TCD incelemesine alt kod numaraları verilerek “Ön sistem akım hızları, Arka sistem akım hızları, Emboli incelemsi, Ortostatik hipotansiyon araştırması, Reaktivite testleri, Bubbles testi” gibi her bir test ayrı ayrı ekelnip ücretlendirilmeli,
• Ayrıca aynı listeye ayrı bir sıra numarası halinde “Transkranial Dupplex Doppler-TCDD” eklenmeli,
• Sağlık kurulu raporu ile olmak üzere E+C vitamini kompleksi antioksidan etkileri nedeniyle ve B1+B6 vitamini kompleksi Antepileptiklerle birlikte kullanılma zorunlulukları nedeniyle yazılabilecek esneklikte olmalı,
• Talimatnamenin daha önce hazırlanmış olan tasarısında olduğu gibi, listeye Nörojenik Mesane ve tedavisine de “Oksibutin ile Tolderidon” eklenmeli,
• Eğitim hastaneleri sağlık kurul raporu ve bilimsel verilerle belgelendirilmek koşulu ile EK-2 listesinde olmayan yeni ve farklı ilaç kullanım endikasyonları işlerlik kazanabilmeli ve bu yönü ile talimatname değişen koşullara uyumlu ve dinamik bir özellikte olmalı,
• Her yıl yeni talimatnamenin EK-8 listesinde olan hastalık kod numaraları, bir öncekinden farklı ve değişmiş olmaktadır. Bu değişiklik tedavi kurumlarında bilgisayar kayıtlamalarını karıştırmakta ve ilgili birimlerin programlarını yeni hastalık kodlarına adapte etmelerini zorunlu kılmaktadır. Her yeni talimatname mutlaka tıptaki yeni işlemler ilave edilerek hazırlanmaktadır. Ancak yeni ilave edilecek işlemler EK-8’deki uygun olacak başlığın sonuna veya araya eklense (510.011-12-13 gibi) bu kargaşalık olmayacaktır,
• Vergi usul kanununda faturaların tedavinin bitmesini müteakip 10 gün içerisinde düzenlenerek hastanın kurumuna gönderilmesi istenmektedir. Her yeni hazırlanan talimatname döneminde talimatnamenin yürürlüğe girme tarihi genellikle 1 Ocak olmakta, ancak talimatnamenin yayınlanma tarihi ise ocak sonu veya bu yıl olduğu gibi şubat ayı olmaktadır. Bu arada ise tedavi kurumları ocak ayında ve yasa gereği 10 gün içinde faturayı hastanın kurumuna göndermiş olmakta, maliye ise yeni talimatnameye göre ücretlendirme istediğinden faturaları geri göndermekte ve ek işlemlere yol açılmaktadır. Yeni talimatname ya aralık ayı içinde yayınlanmalı veya geçerliliği eski tarihe yönelik değil de yayınlanma tarihinden itibaren olacak şekilde düzenlenmelidir.
Yorum yazmak için tıklayınız

Bu sayfalarda yer alan okur yorumları kişilerin kendi görüşleridir. Yazılanlardan Medimagazin veya medimagazin.com.tr sorumlu tutulamaz.

Bu konuya yorum yazılmamıştır.
Yazarlar
SON HABERLER
#MedimagazinHİT (HAFTALIK)
#MedimagazinHİT (AYLIK)
ETKİNLİKLER
TarihEtkinlikKategoriYer