YAZARLAR

Tüm Yazarlar

İnvazif nörolojide yapılanma zorunluProf. Dr. Gazi ÖZDEMİR

Türk Beyin Damar Hastaliklari Dernegi Kurucu Baskanı

Prof. Dr. Gazi ÖZDEMİR

31.01.2005, Pazartesi

Tüm Yazıları
Serebral anjiyografi tanısal amaçla 1975 yılına kadar karotis kommunis artere boyundan direkt ponksiyon iğnesi ile girilerek, daha sonra da 1990 yılına kadar da femoral kateter yoluyla ve radiyoloji teknisyenlerinin teknik destek sağlamaları ile sadece nörologlar ve nöroşirürjiyenler tarafından yapılırdı. Tüm dünyada radiyologlardan bu işlemle heveslenen çok azdı. Bazılarımızın doçentlik ve profesörlük tezlerimiz ile birçok yayınımız, hatta kitaplarımız bu konuda idi. 1990 yılından sonra önce balon anjiyoplasti, daha sonra stent ve embolizasyon gibi endovasküler tedavi yöntemleri devreye girdi ve bir baktık ki ülkemizde ve tüm dünyada radiyologlar, laboratuvar hekimi olup (Tababet Uzmanlık Yönetmeliği Md. 9), klinik hekimi, diğer bir tanımlama ile hastanın sorumlusu müdavi hekim olmayıp (Malpraktis Yasa Tasarısı Md. 14 ve 19), konsültan tabip konumunda oldukları (Tıbbi Deontoloji Tüzüğü Md. 6, 27 ve 29) halde bu girişimlere sahiplenmeye ve nörologlar ile nöroşirürjiyenleri dışlamaya başladılar. Aynı konumdaki kardiyologlar ise bu arada aynı muameleye, yani tanısal ve terapotik kardiyak girişimler yapmaları yönünden dışlanmaya maruz kalmadılar. Bu köşe kapmaca hemgamesi sonrasında şu anda tüm dünyada nöroradiyolojik invazif işlemlerin uygulama ekiplerinde ülkeden ülkeye, aynı ülke içinde üniversiteden üniversiteye farklılıklar gösterecek şekilde bir heterojenlik söz konusu. Toparlarsak bu invazif işlemleri yapan nörolog, nöroşirürjiyen, radiyolog, vasküler cerrah ve kardiyolog ekipleri bulunmakta. Henüz bu karmaşıklık durulmuş değil ve kim kendini yetkin ve yetişmiş görüyorsa o ekip işlemi yapabilmekte. Tüm ülkelerde olduğu gibi ülkemizde olan “Hekimlik Meslek Etiği Kuralları”nın 11, 16 ve 17’nci maddelerine uyduğu için de hiçbir ekip, diğerinin işine karışmaz, engellemeye kalkışmaz veya birbirini incitmez. Ayrıca da herkes Malpraktis Yasası’na (ülkemizdeki yasalaşma aşamasında) harfiyen uyar, çünkü bu yasanın hekime olan yaptırımları çok ağırdır.
“Yapılacak invazif bir işlemi, o işlem sırasında oluşabilecek yasal komplikasyonu kim tedavi edecek ise, o hekim yapmalıdır” temel prensibine baktığımızda yıllardır laboratuvar branşları olan patolojik anatomi, bakteriyoloji, biyokimya ve radiyolojinin bu prensip çerçevesinde hastanın tanı ve tedavisinden sorumlu klinik müdavi hekime invazif işlemlerinde teknik destek sağlama sınırını 1990 yılına kadar aşmadıklarını görüyoruz. Ancak bu yıllardan itibaren başlamak üzere sadece radiyoloji uzmanlarının, olabilecek komplikasyonu kendileri tedavi edemeyecekleri invazif işlemlerden, kardiyoloji dışındakilere sahip çıkmaya başlamaları halen devam etmekte olan karmaşıklıklara neden olmuştur.
Diğer laboratuvar branşları ise böyle bir karmaşıklığa yol açmamışlardır. İnvazif işlemlerin bugünkü kateter yöntemine göre ilkel denecek perkütan artere ponksiyon dönemindeki stresli yılları çeken ve bu uygulayıcılar sayesinde sürekli invazif işlemlerde gelişme ve atılım yapan nörolog, nöroşirürjiyen ve vasküler cerrahların çoğu ya bıktıklarından ya tembelliklerinden veya endovasküler tedavileri başlangıçta önemsemediklerinden olsa gerek konuya kardiyologlar kadar sahiplenmediler.
Yıllar içinde tıbbi uygulamalardaki gelişmeler ve nörolojide acil tedavi yöntemlerinin devreye girmesi, bu acil tedavilere paralel olarak nörolojide yeniden yapılanmayı zorunlu kılmış bulunmaktadır.
Örneğin karotis veya vertebrobaziler sistemde oluşan diseksiyonların, intrakranial veya ekstrakranial akut arter oklüzyonlarının acil olarak tanınması için non-invazif acil renkli doppler veya transkranial renkli kodlamalı doppler (TCDD) ve/veya acil kateterli serebral anjiyografi yapılması gerekmektedir. Yine nörolojik hastalıklardan akut serebral infarktlı hastalarda ilk 6 saat içinde olmak şartıyla ve hastanın kabul kriterlerine göre kararlaştırmak üzere ya kateter ile intraarteriyal trombolitik ilaç vermek veya çift balonlu kateter kullanmak veya pıhtıyı parçalayacak türbüşonlu kateter uygulamak yaşam kurtarabilecek veya sakatlığı en aza indirecek zamana dayanan yeni tedavi girişimleridir. Hastayı ilk muayene eden klinikçi ekibin tanıyı koyar koymaz dakikalar içinde non-invazif ve/veya invazif müdahalelerini yapması akla en uygun olanıdır. Sorumlu müdavi hekimin acil tedavi endikasyonu koyup bu girişimi kendisinin değil de başka bir ekibin yapmasını talep etmesi, bu ekibin gelmesini büyük bir stres altında beklemesi, çoğu zaman da başka ekibin nazına ve kaprislerine muhatap olma yanında belki de göz göre göre hastaya müdahale etme zamanını kaçırması kaçınılmaz olacaktır. Bazen de zamanında müdahale yapılmaması nedeniyle de adli sorunlar oluşacak ve müdavi hekim, konsültan hekim sorumlulukları sorgulanacaktır. Gün geçtikçe de gerek doppler uygulaması, gerek kateter girişimleri yeni gelişmeler içindedirler. İşte hastanın ilk 6 saat içinde gelmiş olması ve bu kısa sürede de girişim ekibinin vakit geçirmeksizin acil tedavi işlemini yapma zorunluluğu, bu ekiplerin oluşmasında tüm dünyada yeni yapılaşmalara yönelinmeyi de zorunlu kılmıştır.
Amerika başta olmak üzere, diğer ülkelerde de işlemin komplikasyonunu o işlemi yapanın tedavi etmesi şeklinde yapılanma olarak çift ihtisaslı (nöroloji+radiyoloji = nöroradiyolog veya nöroşirürji+radiyoloji = nöroşirürjiyen nöroradiyolog veya vasküler cerrah+radiyoloji ihtisaslı veya sertifikalı vasküler girişimci) veya klinik ihtisas temelli (nöroloji, vasküler cerrah veya nöroşirürji) ve radiyoloji sertifikalı (12-24 ay radiyoloji çalışmışlıklı) nöroradiyologların veya vasküler girişimcilerin “Vasküler Merkez”lerde müdavi hekim olarak çalışmaları şeklinde organizasyonlar başlamıştır. Bu klinik merkezlerde klinik hekimi statüsü kazanmış konumdaki hekimler çalışmakta, invazif işlemlerini ise doppler ve röntgen cihazlarının olduğu tek merkezde, diğer girişimcilerle günleri veya saatleri paylaşmış olarak gerçekleştirmektedirler.
Ancak dünyada olduğu gibi ülkemizde de halen nörolog, nöroşirürjiyen, vasküler cerrah veya radiyolog olup kateterli invazif tanı ve tedavi işlemleri yapan, doppler incelemelerini kendisi yapan, bu konuda kendini yetiştirmiş, yurtdışında eğitim almış ve gerçekten takdir edilecek işler gerçekleştiren uzmanlar bulunmaktadır. Yukarıda belirttiğim yeni yapılanma için bir taraftan yasal işlemler olgunlaştırılırken, diğer taraftan da yıllardır bu invazif girişimleri yapmakta olan deneyimli ekipleri de en iyi şekilde değerlendirmek üzere yasal düzenlemeler de ihmal edilmemelidir.
Her ülke olduğu gibi, her kurum da kendi durumuna, ekip özelliklerine ve yeni çıkacak olan Malpraktis Yasası’na göre bu yeniden yapılanma sürecini atlatmaya çalışmalıdır. Çünkü invazif işlemler deneyimli ve eğitimli ekip gerektiren komplikasyonlu işlemlerdir ve bir ekibin deneyimli hale gelmesi zaman ve emek yönünden kolay olmamakta ve fedakarlık gerektirmektedir.
Tabi bu yapılanma süreci sırasında hekim grupları, birlikte ortak ekipler halinde çalışma olgunluğunu göstermeli, “ben yaparım, sen yapamazsın” gibi ilkel söylem ve davranışlara girmemeli, beraber ve homojen bir ekip halinde hastalara yararlı olmayı daha ön planda tutabilme olgunluğunu gösterebilmelidir. Bilgi ve becerilerini birleştirmeli, “Rekabetin Korunması Hakkında Kanun”unun 4 ve 6a maddelerini çiğneyecek kısır çekişmelere, hastalara da zarar verecek yasaya aykırı rekabet girişimlerine, hekimlik etiği ve seviyesine ters gelecek davranışlara, hele hele malzeme sağlayan firmalara zorlayıcı telkinler yapıp aynı kanunun 6b maddesini çiğneyecek hatalara, dolayısıyla yasal soruşturmaların açılmasına meydan verilmemelidir.
Yorum yazmak için tıklayınız

Bu sayfalarda yer alan okur yorumları kişilerin kendi görüşleridir. Yazılanlardan Medimagazin veya medimagazin.com.tr sorumlu tutulamaz.

Bu konuya yorum yazılmamıştır.
Yazarlar
SON HABERLER
#MedimagazinHİT (HAFTALIK)
#MedimagazinHİT (AYLIK)
ETKİNLİKLER
TarihEtkinlikKategoriYer