YAZARLAR

Tüm Yazarlar

SGK Faturalandırma Usul ve Esasları'nda ÇelişkilerProf. Dr. Gazi ÖZDEMİR

Türk Beyin Damar Hastaliklari Dernegi Kurucu Baskanı

Prof. Dr. Gazi ÖZDEMİR

10.05.2010, Pazartesi

Tüm Yazıları
"SGK Faturalandırma usul ve esasları" na baktığımızda ilk açıklamalar kısmında şu cümle yer almaktadır: "Belgelerde gösterilen tıbbi işlemlerin bilimsel gerçeklere, sağlık alanındaki ilgili mevzuata, genel tecrübelere ve hayatın olağan akışına göre beklenen durumlara uygun olup olmadığı gibi yönlerden incelenmekte ve yapılan bu inceleme sonucuna göre ödemeye ilişkin karar verilmektedir. Diğer yandan kaynakların etkin kullanılması, haksız çıkar temini ve haksız rekabetin önlenmesini teminen caydırıcılığın sağlanması ile sağlık suistimallerinin en alt düzeye indirilmesi de amaçlanmaktadır." Bu cümleyi okuyunca sevinmiş ve nihayet SGK yetkilileri tıbbi gelişmeleri, bu gelişmelere yönelik hekim yapılanmalarını ve bu yapılanmalar paralelinde olan dinamikliği ve de çok çok önemli olan malpraktis diye tanımladığımız "tıbben yapılması gerekenin yapılmaması, yapılmaması gerekenin de yapılması" konusunu çok güzel çözümlemekteler, diye içimden kutlamıştım. Fakat okumaya devam ettikçe maalesef bu sevincim kursağımda kalmış durumda. Çünkü usul ve esaslar branş bazlı ve dinamik değil, stabil, katı sınırlı ve tıbbın evrensel gelişimine uygun olacak olan eğitimli hekim uygulamalarına kapalı ve hasta haklarını gözetmeyen özellikler içermektedir.

Tehlikeli çelişkiler:
1. Genel Kurallar bölümünde "1. Usul ve Esaslar ile SUT hükümleri arasında oluşabilecek farklılıklarda SUT hükümleri geçerli olacaktır." denmektedir. Peki, bu esaslar daha başlangıçta SUT'a göre neden hazırlanmaz da istim arkaya bırakılmakta?

2. Ortak kriterlerin 2'nci maddesinde EK-10 C'de yer almayan bir işlemin yapılması durumunda ödeme konusuna değinilmemiş, ancak başka bir isimle yazılmışsa ödenmeyeceği belirtilmiştir. Duruma açıklık getirilmesi gerekir.

3. Ortak kriterler 6'ncı maddesinde "Yapılan işlemin branş dışı olup olmadığının değerlendirilmesi Sağlık Bakanlığı ilgili mevzuatı çerçevesinde yapılması gerekir. Branş dışı muayenenin kabul edilebilir bir gerekçesi yoksa ödenmez." denmektedir. Bu açıklama ile sözde bir işlem yaparken oluşabilecek bir komplikasyonun acil giderilmesi veya hekimin yapmakta olduğu bir işlemin paralelinde (Koroner anjiyografi yapan bir girişimsel vasküler kardiyoloğun sorunlu bir femoral arteri anjiyoplasti ve/veya stent ile düzeltmek zorunda kalması veya karotis girişimi yapacak girişimsel vasküler bir nöroloğun benzer bir işlemi yapmak zorunda kalması veya karotis anjiyografisi ile fibromusküler displazi saptanan bir hastanın aynı anda renal anjiyografisinin de yapılabilmesi vs.) bir girişimde bulunabilmesine olanak vermekte ise de yine de hekimi tam rahatlatmamaktadır. Ayrıca son yıllarda artık gerekli eğitimi gören ve girişimsel vasküler işlemleri yapma yetkinliğinde olan kardiyolog, nörolog, nöroşirurjiyen, radyolog ve vasküler cerrahlarda da bu yönde gittikçe yoğunlaşan bir süreçle yapılanmalar söz konusu olduğundan, herhangi bir sağlık kurumunda yapılan herhangi bir girişimsel işlem, mutlaka yetkin ekipler tarafından yapılıyor kabul edilmelidir. Çünkü hiçbir kurum, yetkin olmadıkça hiç kimseye yetkin olmadığı bir işlemi yapmaya müsaade etmemektedir. Zaten Madde-64 ile bir işlemin tek bir branş tarafından değil de yetkin başka branşlar tarafından da yapılabileceği kabul edilmektedir. Dolayısıyla bu sınırlamanın Madde-64'e göre düzenlenmesi gerekmektedir.

4. Ortak kurallar 22'nci Maddesinde gerek yatarak tanı ve tedavi görenler gerekse günübirlik de olsa genel veya lokal anestezi kullanımı ile yapılan tanısal veya cerrahi işlemler için epikriz istenmektedir. Bu durumda klinikçi bir hekim hastanın sorumlusu olmakta ve epikriz hazırlamaktadır. Dolayısıyla sorumlu klinikçi müdavi bir hekimin sorumluluğu olmaksızın bu gibi günübirlik işlemler ödenmek üzere kabul edilmemiş olmaktadır. Bu maddeye göre, klinikçi müdavi hekim olmayan bazı radyolog meslektaşlarımızın bazen görmekte olduğumuz üzere, hastayı yatırmaksızın günübirlik olarak gerçekleştirecekleri girişimsel işlemler ödeme dışı kalmış olmaktadır, anlamı çıkmaktadır.

5. Ortak kurallar 38'inci Maddede USG işlemleri için radyoloji raporu istenmekte, aksi takdirde "ultrason, genel" kabul edilip buna göre eksik ücret verileceği belirtilmiştir. Bu karar, branşı gereği ve eğitimli elemanları nedeniyle USG incelemelerini bizzat kendisi yapan kadın-doğum, nöroloji, nöroşirürji ve kalp-damar cerrahisi gibi klinik branşlar söz konusudur ve bunlar yaptıkları tetkiki kendileri rapor etmektedirler. Dolayısıyla bu maddenin, bu pratik gerçeğe uygun olmak üzere dinamik olması gerekmektedir. Benzer dinamiklik, Madde-39'da sağlanmış ve bu maddedeki "Radyoloji, Patoloji ve Nükleer Tıp incelemelerinin ekinde ilgili uzman hekimin raporunun olması kabul edilmektedir." ibaresinden müdavi klinikçi uzman hekim anlamı kabul edildiğinde bu dinamiklik doğru olmaktadır. Yoksa yine hekimlik pratiği ve işlemlerin akışkanlığına ters bir durum söz konusu demektir. Zaten Madde-64 ile bir işlemin tek bir branş tarafından değil de yetkin başka branşlar tarafından da yapılabileceği kabul edilmektedir. Dolayısıyla bu sınırlamanın Madde-64'e göre düzenlenmesi gerekmektedir.

6. Branşlara göre belirtilen kurallara baktığımızda;

a. Kardiyoloji ile ilgili açıklamaların Madde-5'inde "Periferik anjiografi işlemleri, Kalp-Damar Cerrahisinin bulunduğu merkezlerde Girişimsel Radyoloji Uzmanı tarafından yapılması halinde ödenir, Madde-7'de de "Anjiografi/aortografi'yi takip eden ve aynı seansta kardiyologlar tarafından yapılan periferik anjiyografiler (örneğin renal anjio vb) ödenmez. Aynı seansta radyologlar tarafından yapılan aort sonrasını içeren bölge periferik anjiografileri (802350-802890 arası işlemler) aynı seansta birden fazla yapılan işlem esasına göre ücretlendirilir.) denmektedir. Bu ifade hem Ortak Hükümler'deki 6'ncı Madde ile çelişmekte, hem de dünyadaki girişimsel vasküler işlemler olarak anjiyografideki yeniden yapılanmalara ters düşmektedir. Gerek 2005 yılında 2, 2010 yılında 1 olmak üzere Amerika'da kabul edilen 3 konsensüse ve 2008 yılında "European Federation of Neurology Societies"in yayınladığı raporda girişimsel tüm vasküler işlemler, gerekli eğitimden başlamak üzere kardiyolog, nörolog, nöroşirürjien, radyolog ve vasküler cerrahlara tanınmıştır. Çünkü özellikle 2000'li yıllardan itibaren akut iskemik strok tedavisinde ACİL IV ve/veya intraarteriyel mikrokateterli t-PA, son yıllarda da mekanik trombektomi uygulamaları devreye girip, bu uygulamaların da uygulanmamasının MALPRAKTİS olarak değerlendirilmeye başlanması ile durum yeniden bir yapılanmayı zorunlu kıldı. Benzer acil girişimsel işlemlerin periferik vasküler olaylarda da devreye girmesi paralelinde aynı dinamik uygulamaya dünyadaki bu gelişmeleri fark eden Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü de 26-02-2008 tarihinde bu paralelde almış olduğu bir kararla "Uzmanlığına bakılmaksızın gerekli eğitimi almış olmak şartı ile Girişimsel Vasküler Nörolojik işlemlerin yasal sorumluluğu almış olma şartına" bağlayarak müsaade etmiştir. Böylesi geniş yelpazeli branşlara açılım, bir taraftan acil müdahale yönü ile HASTA HAKLARI'nı yerine getirmiş olmakta, diğer taraftan da işlem sırasında oluşabilecek komplikasyonları tedavi etme durumunda kalacak olan klinikçi hekimlerin dinamizmi paralelinde önlerini açmış olmaktadır. Kardiyologların durumu Madde-7 ile çok garip ve anlamsız bir şekle sokulmuş ve kateterli işlemlerin piri konumundaki klinikçi bir hekime gerekli ve uygun göreceği aortik veya iliak-femoral veya koroner patoloji ile birlikte olan ve eğitimini de almış olduğu karotid-subklavian bir stenozu da iki işlem yerine tek seansta halletme yolunu seçmesi engellenmiş olmaktadır. Kardiyolog kendi işlemini bitirme aşamasında iken gerek gördüğü periferik bir işlem için aynı kurumda klinikçi olmayan girişim işlemi yapan bir radyolog varsa ona haber gönderecek, gelmesini bekleyecek ve bu bekleme sürecinde hastada komplikasyon olmaması için de çabalayacak. Belki de deneyimsiz bir meslektaşına mahkûm da olabilecek. Ya acil periferik bir vasküler müdahale gerektiren bir gelişme olmuşsa MALPRAKTİS'ten kim sorumlu olacak? Böyle bir maddeyi yazan SGK'mı, kardiyolog mu, radyolog mu? Kaldı ki Türk Kardiyoloji Derneğinin Anjiyografi Esasları kitabında karotis-subklavian arter ve periferik vasküler girişim eğitimine yönelik esaslar da yer almaktadır.

Son 5 yıldır tüm dünya ülkelerinde çok branşlı bir yapılanma oluşurken ve bu gelişmelerden defalarca Medimagazin'deki köşe yazılarımda konuyu gündeme getirmeme rağmen, ilgili bürokrasi kesiminin hâlâ ve inatla bu yeniden yapılanmayı çözememiş olması ve ödemeyi sadece bir branş ile sınırlaması düşündürücü olsa gerek. Geçen yıl Nöroloji Kongresi'nin Girişimsel Vasküler Nöroloji Oturumu'na konuşmacı olarak Amerika'dan, Fransa'dan ve İsviçre'den katılan nörolog kökenli girişimsel vasküler nörologlara karşılaşmakta olduğumuz bürokratik engelleri açıklamakta epey zorlandım. Çünkü bu ülkelerde bu gibi tıbbi gelişim kararlarını bürokratlar değil, mesleki sivil toplum örgütleri vermektedir.

b. Yine kardiyoloji branşında Madde-18'deki açıklama bana ters geldi ve SUT'un "Bir işlem sırasında oluşacak bir komplikasyonun tedavisi %10 eksik ödenir" kuralına uymadığını gördüm.

7. Kalp-damar cerrahisi branş bölümünde Madde-2, yine yurt dışı yapılanmadaki anjiyografinin vasküler cerrahlara da açık olması durumuna ters düşmekte ve koroner anjiyo uygulamasını vasküler cerrahlar için ödememektedir. Ya bu konuda eğitim almış ve yetkin ise? Benzer bir çelişki Madde-5'te "Periferik aterektomi, trombektomi veya lazer, tek lezyon" işlemi, Kardiyovasküler cerrahi branşında fatura edildiyse, fatura ekinde radyoloji uzmanının işlem raporu aranır." de söz konusu edilmekte ve girişimsel vasküler işlem, dünya'nın ortak konsensüsünün aksine yine tek bir branşa sınırlanmaktadır.

8. Tıpta Uzmanlık Yönetmeliği'nin 9'ncu Maddesine göre "radyoloji" bir laboratuvar branşıdır ve hastadan doğrudan yasal sorumlu müdavi hekim olmadığı için de epikriz hazırlaması söz konusu değildir. Hastadan sorumlu olan klinikçi bir hekim gördüğü eğitim sonucu girişimsel bir işlemi yapıyorsa ve epikriz ile işlemin raporunu da yazıyorsa herhangi bir bürokratik engel artık olmamalı.

Olumlu açıklamalar:
• Genel kurallar 3'üncü Maddede: "Yetkili Kurum birimlerince bildirilen görüşler" cümlesi işletilir ve eğitimli hekim uygulamaları da bu görüşler çerçevesinde ödenirse, kaos belki kısmen çözümlenir.

• Genel kurallar 5'inci Maddede: "gerçek dışı veya belirlenen kurallara aykırı ya da açıkça gereksiz yapıldığı anlaşılan işlem bedellerinin ödenmeme kararı oluşturulurken, diğer yandan hastalığın teşhis ve tedavisine yönelik çabaların bir sonucu olan işlemlere de uygunluk kararlarının verilmesi gerekmektedir." cümlesi.

• Genel kurallar 7'nci Maddede "Usul ve Esaslarda belirlenmiş branş kararlarında yapılacak her türlü değişiklik, Kurumca çıkarılacak ayrı bir yönerge ile belirlenip duyurulacaktır." cümlesi beni biraz da olsa ümitvar kıldı.

Sonuç olarak; tüm dünyada yapılanma olgunlaşırken ve Malpraktis yanında hasta hakları ve gerekli eğitimi almış ve yetkin konumdaki hekimin de hakları söz konusu iken, SGK'nın bu ödeme kurallarındaki tehlikeli çelişkiler, ya doğrudan bu işlemlerle ilgililer tarafından belirlenmiş veya bu kuralları belirleyenlerle diyalogları olanlar tarafından tek yönlü olarak empoze edilmiştir diye tahmin ediyorum.
Yorum yazmak için tıklayınız

Bu sayfalarda yer alan okur yorumları kişilerin kendi görüşleridir. Yazılanlardan Medimagazin veya medimagazin.com.tr sorumlu tutulamaz.

Bu konuya yorum yazılmamıştır.
Yazarlar
SON HABERLER
#MedimagazinHİT (HAFTALIK)
#MedimagazinHİT (AYLIK)
ETKİNLİKLER
TarihEtkinlikKategoriYer