YAZARLAR

Tüm Yazarlar

Ayaktan hastalara yönelik vaka başına (başvuru başı) ödeme modeliDr. Mehmet DEMİR
Dr. Mehmet DEMİR

02.10.2006, Pazartesi

Tüm Yazıları
Bilindiği üzere, 01/07/2006 tarihinden itibaren ayaktan hastalara verilen sağlık hizmetlerinin karşılığı düzenlenen faturalar, Maliye Bakanlığı’nca çıkarılan 8 sıra no’lu Uygulama Tebliği ile getirilen esas ve usullere göre yapılmaya başlamıştır. Bu şekilde ayaktan başvuran hastalar için “vaka başına (başvuru başı) ödeme modeli” ile yeni bir uygulamaya geçilmiştir.

Yeni getirilen uygulamanın bir benzeri 2005 yılının başından itibaren cerrahi işlem yapılan yatan hastalara yönelik olan “tanıya dayalı paket fiyat” uygulamasıdır.

Son getirilen ayaktan hastalara yönelik “vaka başına (başvuru başı) ödeme” ve cerrahi işlem yapılan yatan hastalara yönelik daha önce getirilen “tanıya dayalı paket ödeme” uygulamaları ile bu zamana kadar kullandığımız “hizmet başı ödeme modeli” karma bir şekilde uygulanmaya başlamıştır.

Bu şekilde ülkemizde sağlık hizmetlerinin gelişimine paralel olarak ödeme modelinde de gelişmeler meydana gelmektedir.

Sağlık alanında kullanılmakta olan ödeme modellerinin hiç birisi mükemmel olmayıp ancak en sorunlu olan “hizmet başı ödeme modeli”dir.

Sağlık harcamalarına yönelik olarak kaynakların tasarruflu ve etkin kullanımını sağlamak, sağlık kurum ve kuruluşlarının faturalama işlemlerinin, geri ödeme kurumlarının ise fatura inceleme ve ödeme işlemlerinin kolaylaştırılabilmesi açısından ayakta yapılan tedavilerde faturalama ve ödeme işlemlerinin “vaka başına (başvuru başı) ödeme” tebliğ ile getirilen esas ve usullere göre yapılması olumlu olmuştur.

Tebliğ ile getirilen ödeme şeklinin daha iyi anlaşılması açısından aşağıdaki bilgiler faydalı olacaktır.

Temel Kavramlar ve Ödeme Yöntemleri Ödeme Modelleri; sağlık hizmetlerinin en yoğun gerçekleştiği sağlık kuruluşlarınca (hastaneler, sağlık ocakları, sağlık merkezleri, teşhis merkezleri vb.) sosyal güvenlik kurumlarına (SSK, Bağkur, Emekli Sandığı, Yeşil Kart ve Genel Bütçeli Kurumlar. 2007 yılından itibaren Sosyal Güvenlik Kurumu) mensup kişilere verilen sağlık hizmetlerinin karşılığı olan kaynağın aktarılma yöntemleri olarak tanımlanabilir. Ödeme modelleri sağlık kurumlarına yapılacak ödemeleri içerdiği gibi özellikle doktorlara yapılacak ödemeleri de içerebilir.

Finansman; Ülkedeki tüm sağlık hizmetlerinin yerine getirilebilmesi için gerekli olan kaynağın sağlanma şekli olarak tanımlanabilir. Ülkemizde sağlık hizmetlerinin finansmanı, çalışanlardan kesilen primler ve genel bütçeden aktarılan kaynakla sağlanmaktadır. Ancak kamu kaynaklı bu finansmanın yanında özel sigorta ile cepten yapılan ödemeleri de saymak gerekmektedir.

Ülkemizde sağlık hizmetleri için sağlanan finansman sağlık hizmetlerinin yerine getirilebilmesi için aşağıdaki şekillerde sağlık alanına aktarılmaktadır.

1- Genel bütçeden sağlık personeline yapılan maaş ödemeleri

2- Genel bütçeden aktarılan yatırım amaçlı ödenekler

3- Koruyucu sağlık hizmetlerine yönelik ödenekler

4- İlaç ve tıbbi malzeme ödemeleri

5- Kamu sağlık kurumlarının döner sermaye işletmelerine ve özel sağlık kuruluşlarına yapılan teşhis ve tedavi ödemeleri

6- Diğer dolaylı ödemeler.

Kamu sağlık kurumlarının döner sermaye işletmelerine ve özel sağlık kuruluşlarına yapılan teşhis ve tedavi ödemeleri “ödeme modeli” ile yapılmaktadır. Ancak sözleşmeli personel istihdamı, sağlık alanında hizmet alımları, yatırımların son yıllarda kamu kurumlarının döner sermaye kaynakları ile yapılması ve özel sektörün hizmet sunumunda her geçen gün artan payı ve benzeri yeni gelişmeler sonucu “ödeme modeli” aktarılan kaynağı belirlemede her geçen gün önemli hale gelmektedir.

Çeşitli ülkelerde örneği bulunan bazı hastane ödeme modelleri
1. Fatura Bedelinin Ödenmesi (Hizmet Başı Ödeme):
Bu yöntemde ödemeler, hizmet sunucularının düzenlediği ayrıntılı raporlara ve faturalara dayalı olarak yapılmaktadır. Her yıl belirlenen hizmet türleri ve fiyatları esas alınarak ödeme yapılır.

2. Sabit Bütçe: Hizmet sunucularına tüm harcamalarını karşılamak üzere belli bir süre için belirlenen sabit bir bütçe verilir. Ödeme yapan kuruluş ve hizmet sunucu arasında yapılan anlaşmaya göre bütçe sabitlenir veya beklenmeyen hastalık ile maliyetlerdeki artışlara karşın ek bütçe yapma olanağı tanınır. Bütçeler genellikle önceki yıl verileri esas alınarak hazırlanır.

3. Gün Başına Ödeme: Hizmet sunuculara, hastalara sundukları hizmetlerin günü başına ödeme yapılır. Hasta başına günlük ödenen miktar tüm harcamaları kapsar. Hastalıklar için ödeme yapılacak gün sayısı belirlenebilir veya belli bir günün üzerindeki ödemeler azaltılabilir.

4. Vaka Başına veya Teşhise Göre Ödeme (DRG): Vakanın teşhisinin ne olduğuna ve tedavisinin ne kadar zor veya kolay olduğuna bakılmaksızın her bir vaka için farklı ödeme yapılır. Diğer bir modelde ise ödeme miktarını belirlemek için vaka sınıflandırma sistemleri kullanılır. Bunun için öncelikle hastaların teşhisleri maliyet ve tıbbi benzerliklerine göre gruplandırılır. Hastanelere koyulan teşhislere göre ödeme yapılır.

5. Kişi Başına Ödeme: Hizmet sunucu ile yapılan anlaşmaya göre, belli sayıda kişinin belli bir süre için hastanedeki hizmetleri kullansın veya kullanmasın, hastanedeki olabilecek tüm tedavi giderlerini karşılamak üzere kişi başına belli bir ödeme yapılır. Ödemeler ya her birey için aynı miktar üzerinden veya yaş, cinsiyet, yaşadığı bölge, mesleği gibi parametreler göz önünde tutularak farklı miktarlar üzerinden hesaplanır.

Görüldüğü üzere her ülkede yukarıdaki çeşitli ödeme modelleri kullanılmaktadır. Malesef hiçbir ödeme modeli sorunsuz değildir. Ödeme modellerinin sağlık hizmetlerinin kalitesi, maliyeti ve yönetimi üzerine olumlu veya olumsuz etkileri olabilmektedir. Bir kısmının verimsizlik, bir kısmının eşitsizlik, bir kısmının hasta veya hizmet sunucu tarafından suistimali gibi çeşitli dezavantajları olabilir. Ancak hastanelere ödeme modeli, örneğin, düşük idari maliyeti olan, suistimali önleyen, etkililiği, verimliliği ve hakkaniyeti göz önünde tutan ve etkililik ve verimlilik arasında uygun bir dengeyi sağlayan yapıda olması konusunda gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.

Ülkemizdeki durum
Ülkemizde uzun yıllar kullandığımız ödeme modeli hizmet başı ödeme modeliydi. 2005 yılı Mali Bütçe Uygulama Tebliği ile cerrahi işlem yapılan yatan hastalar için hizmet başı ödemeden, tanıya dayalı paket ödeme uygulamasına geçilmiştir. Bu şekilde 2000 üzerinde cerrahi işlem için tanısına göre belirlenen paket fiyatlar belirlenmiştir. Hizmetin karmaşıklığı ve maliyetleri göz önünde bulundurularak hastanenin eğitim ve araştırma hastanesi olması durumuna göre farklı fiyatlar uygulanmıştır. Son olarak ayaktan hastalara yönelik getirilen uygulama ile vaka başına (başvuru başı) ödeme uygulamasına geçilmiştir. Sağlık hizmetlerinin ödeme modelleri sağlık bakım hizmetlerinin kalitesini ve sağlık kurumlarının finansman yönetimini önemli ölçüde etkilemektedir. Sağlık hizmetlerinin ödemelerinde önceden yaygın olarak kullanılmakta olduğumuz hizmet başına ödeme sistemi sağlık bakım hizmetlerindeki tüm finansal riskin geri ödeme kurumları tarafından üstlenmesine yol açmıştır. Verilen her hizmetin ödenmesi sağlık kurumlarının verimli olmalarını teşvik etmemiştir.

Son 3 yılda özellikle “hakkaniyet” ve “erişim” alanında bir çok adım atılmıştır. Bu adımların sonucu sağlık hizmetlerine ulaşmaktaki bir çok engelin kalkması artan hasta başvuru talebini doğurmuştur. Sağlık hizmetlerine yönelik artan hasta talebi finansal riskin üstlenmesi ve yükün karşılanmasını zorunlu kılmaktadır. Bu aşamada verimli, etkin, kaliteyi geliştiren, eşitlik sağlayan ve yönetilmesi kolay bir ödeme modeli büyük önem kazanmaktadır. Ayrıca bu zamana kadar uyguladığımız karmaşık ve dağınık finansman ile ödeme modelleri sağlıkta artan hakkaniyet ve erişimin finansal yükünün karşılanmasını güçleştirmektedir. Bu açıdan uzun yıllar uyguladığımız “hizmet başı” ödeme uygulamasından aşama aşama son olarak çıkarılan 1 Temmuz tebliği ile “vaka başı ödeme” uygulamasına geçilmesi bir zorunluluk olarak ortaya çıkmıştır.

Ülkemiz için hedef ödeme modeli yatan hastalara yönelik “Tanı İlişkili Gruplara Dayalı (DRG) Önceden Belirlenmiş Vaka Başına Ödeme Sistemi” dir. Son iki yılıdır Üniversitelerin ve Bakanlıkların işbirliğiyle devam etmekte olan DRG konusunda çalışmalar sona yaklaşmıştır. İyi bir ödeme modeli olan DRG uygulamasına geçilmeden önce yukarıda bahsi geçen uygulamaları bir geçiş ve hazırlık modeli olarak görmek gerekmektedir.




Vaka başına (başvuru başı) ödeme nedir? Neler getirmektedir?
1- Vaka başına (başvuru başı) ödeme ayaktan hastalara yönelik bir ödeme modelidir.

2- Yapılan çalışmalarda hastanelere başvuran ayaktan hastaların maliyetlerinin birbirine benzediği tespit edilmiştir. Maliyet farklılığının başvurulan uzmanlık branşı, hastanenin büyüklüğü, yatak kapasitesi, belli bir dalda hizmet vermesi, eğitim ve araştırma hastanesi olması, teknoloji kullanımı, bölgeye hizmet vermesi gibi faktörlerle değiştiği görülmüştür. Bu açıdan tebliğde ayaktan başvuran hastaların maliyet farklılıkları göz önünde tutulduğu görülmektedir. Hastanenin eğitim hastanesi olup olmaması, yatak sayısı, dal hastanesi olup olmaması ve son olarak hastanın başvurduğu branş dikkate alınarak ayrı ayrı fiyatlar belirlenmiştir.

3- Uygulamada ayaktan olsalar da tedavi maliyetlerinin kontrol edilmesi güç olan hastalar uygulamanın kapsamı dışında tutulmuştur. Sağlık kurumlarına yapılan acil başvurular ve onkolojik vakalar ile kemoterapi, anjiografi, nükleer tıp, radyasyon onkolojisi, girişimsel radyoloji ve genetik bölümlerinde yapılan ayaktan teşhis ve tedavi hizmetleri uygulama dışındadır.

4- Uygulama sağlık kurumlarının faturalama işlemlerinin, geri ödeme kurumlarının ise fatura inceleme ve ödeme işlemleri açısından büyük kolaylıklar getirmiştir.

5- Uygulama hekimlerin hastasıyla ilgili yapacağı işlemlerle ilgili bir kısıtlama getirmemiştir. Hekimler hastasına yapacağı işlemleri belirlemekte ve yapmakta serbesttir. Uygulama ile hekimlere “tetkik istemede tereddüt yaşamayın ancak tıbbi gereklilik dışında tetkik istemeyin “ mesajı verilmektedir. Yeni uygulama kurumların her işlem konusunda daha titiz olmasını zorunlu kılmaktadır.

6- Uygulama bundan sonra da hasta başvurusunda meydana gelecek artışın maliyetinin karşılanmasını kolaylaştıracaktır.

7- Uygulamada belirlenen fiyatlar ayaktan hastalara sunulan sağlık hizmetlerinin benzerliği ve niteliği ile ayaktan hastalara yapılan iş ve işlemler dikkate alınarak uygun şekilde belirlenmiştir.

8- Uygulama sağlık hizmet sunumunda teşhis ve tedavi araçlarının hekimler tarafından kullanılmasını engelleyecek hiçbir husus içermemektedir. Bilakis en sık kullanılan manyetik rezonans ve tomografi işlemleri için ilave ücretler verilmiştir. Ayrıca uygulama teşhis ve tedavide en önemli adım olan hastanın dinlenmesi ve fizik muayenesinin yapılması gibi süreçleri desteklemekte bu şekilde hekim emeğinin değeri artırılmış olmaktadır.

Sonuç
Ülkemizde son 3 yıl içinde sağlık hizmetlerine olan talepte önemli oranda bir artış meydana gelmiştir. Sağlık hizmetlerinden her geçen gün hem niceliksel hem de niteliksel şekilde artan oranda bir beklenti bulunmaktadır. Sağlık hizmetlerinin finansmanı için bu nedenle her geçen yıl daha fazla kaynağa ihtiyaç olacaktır. Sağlığa ayrılan pay ne olursa olsun mevcut kaynak en etkili, verimli ve hakkaniyetli şekilde kullanılması bir zorunluluktur. Uzun yıllar kullandığımız “hizmet başı ödeme” modeli bu gelişmeleri destekleyecek nitelikte değildir. Bu açıdan yeni getirilen ayaktan hastalara yönelik vaka başı (başvuru başı) ödeme modeli ile henüz çalışmaları devam eden yatan hastalara yönelik DRG modeli uygun bir seçenektir.
Yorum yazmak için tıklayınız

Bu sayfalarda yer alan okur yorumları kişilerin kendi görüşleridir. Yazılanlardan Medimagazin veya medimagazin.com.tr sorumlu tutulamaz.

Bu konuya yorum yazılmamıştır.
Yazarlar
SON HABERLER
#MedimagazinHİT (HAFTALIK)
#MedimagazinHİT (AYLIK)
ETKİNLİKLER
TarihEtkinlikKategoriYer