Sağlıkta dönüşüm ilkeleri

SSK hastanelerini Sağlık Bakanlığı'na devreden iktidar, sağlıkta değişimi sürdürüyor.

Sağlık hizmeti organizasyonu ile bakanlığın yönetici rolünün, merkez değil, 'yerinden yönetim' ve 'düzenleyicilik' işlevi ekseninde yeniden belirlenmesi, sağlık reformunun ilk ayağını teşkil eder


İçinde yaşadığımız küresel değişim sürecinin devletin rolünü ve işlevlerini radikal bir dönüşüme uğrattığı ve kamu yönetiminde yeniden yapılanma arayışlarını kaçınılmaz kıldığı bir dönemde, sağlık hizmetleri alanı ulusal ve uluslararası düzeyde önemli güçlüklerle karşı karşıya kaldı.
21. yüzyıl kamu yönetimi anlayışının kamu hizmetine esneklik ve piyasa eğilimleri doğrultusunda kazandırdığı yeni işlev ve boyutlar açısından bakıldığında; sağlık alanı, iki açıdan diğer hizmet alanlarından farklılaşır. Bunlardan biri, hizmet sektörünün diğer tüm sektörlere göre ön plana çıktığı bir dönemde kalite olgusunun önem kazanmasına paralel olarak, kamu hizmetinin alıcısı konumundaki müşteri-yurttaşların sağlığa ilişkin istek ve beklentilerinin artması ve dolayısıyla bu alandaki tatmin düzeylerinin sürekli yükselmesidir.


Temel işlevler
Diğeri ise, adalet, güvenlik, dış politika gibi devletin asli fonksiyonlarını oluşturan ana hizmet alanlarının yanında, sosyal devlet ilkesinin gereği kamu otoritesinin düzenleyici ve denetleyici gücünün kaçınılmaz ilgi alanına giren sağlık hizmetlerinin, devletin faaliyetten çekildiği diğer kamu hizmetlerinde olduğu gibi özelleştirme rüzgârlarının etkisine ve piyasanın insafına terk edilemeyecek ölçüde sosyal sorumluluk gerektirdiğinin kabul edilmesidir. Sağlık hizmetinin değişken tabiatı, insan hayatı ile doğrudan bağlantısı ve hizmet arzı ile hizmet talebi arasında her zaman var olan dengesizlik nedeniyle sağlık sistemini iyileştirmeye yönelik çabalar, yalnız gelişmekte olan değil, gelişmiş ülkelerin de temel ve öncelikli gündem maddesi olmaya devam etmektedir.
Öte yandan, Cumhuriyet kurulduğundan bu yana ağırlıklı olarak kamu yönetimi reformlarına paralel bir seyir izleyen sağlık reformu girişimleri; günümüzde sağlık ve sosyal güvenlik alanında içinde bulunduğumuz hızlı dönüşüm ve yeniden yapılanma gerekleri açısından olduğu kadar, Türkiye'nin Avrupa Birliği'ne üyeliği ve Batı ile entegrasyon süreci açısından da hayli önem taşımaktadır.
Türkiye'de sağlık sisteminin gelişimi: Cumhuriyet'in kuruluşundan 1960'a kadar geçen süre içinde, Sağlık Bakanlığı kamu yönetimi sisteminin giderek merkezileşmesine ve büyümesine paralel olarak, öncelikle örgütlenme ve sağlık alanında ülke düzeyinde olabildiğince en ücra yerleşim birimlerine kadar tesis, donanım ve personel ihtiyacını karşılama amacını gütmüştür. Diğer taraftan 19. yüzyılın sonu ile 20. yüzyılın başlangıcında
önemli ölçüde dünya atmosferine hakim olan ideolojik kutuplaşmalar, savaşlar, etnik göçler, ekonomik bunalımlar, büyük sosyal dönüşümler ve dalgalanmaların mirası olarak tüm dünya ülkeleri gibi Türkiye'yi de etkileyen sıtma, verem, çiçek, cüzzam gibi bulaşıcı hastalıklarla mücadele gayretlerini sürdürmüştür.
1960-80 arasındaki dönem, sağlık sisteminin gelişiminde yapısal ve işlevsel olarak bir kırılma ve yeniden yapılanma dönemini oluşturur. Büyük ölçüde sosyal devlet anlayışının ve bu çerçevede oluşan politikaların etkisiyle benimsenen ve beş yıllık kalkınma planları kapsamında uygulamaya konulan sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesine yönelik politikalar bu döneme damgasını vurur. 1980'lerden günümüze kadar geçen süre, geleneksel merkeziyetçi ve bürokratik yönetim anlayışının getirdiği örgütsel ve finansal sorunları aşma doğrultusunda genel sağlık sigortasını ve performans yönetimini oluşturmaya yönelik tartışmaların yoğunluk kazanmasına rağmen, ağırlıklı olarak önceden benimsenen sosyalizasyon politikalarının tekrarlandığı, ancak başarılamadığı bir dönem olmuştur.
Ekonomik güç olarak dünya ülkeleri arasında 17. sırada yer alan Türkiye, Birleşmiş Milletler Kalkınma Teşkilatı'nın 2002 yılı verilerine göre, insani gelişmişlik endeksinde 88. sıradadır. İnsani gelişmişlik endeksini oluşturan temel değerlendirme kriterlerine göre; binde 36 olarak gerçekleşen bebek ölümü ve yüz binde 70 olarak gerçekleşen anne ölümü oranları, Türkiye'nin sağlık göstergeleri açısından ekonomik güç sıralamasındaki yeri ile bağdaşmayan bir konumda bulunduğunu göstermektedir.


Büyüyen ülke
Kuruluşundan itibaren sürekli artan nüfusunun ihtiyaç duyduğu sağlık hizmetlerini örgütsel-işlevsel gerekler ve hizmet kalitesi açısından dünya ülkelerinin ortalama standartlarında sunma hedefinin bile hayli gerisinde kalan Türkiye, 21. yüzyıla sağlık sisteminin geleneksel yapısını derinden sarsan ve bu alandaki politikaların kapsamlı bir dönüşüme tabi tutulmasına yol açan özelleştirme ve özerkleştirme tartışmaları ile birlikte girmiştir.
Sağlıkta Dönüşüm Programı ve karşılaşılan güçlükler: Hükümetin Acil Eylem Planı'nda 'Herkese Sağlık' başlığı altında ifade edilen, halkın sağlık alanında bir an önce ulaşmayı arzu ettiği ve dünyadaki değişimin ve insani gelişmişlik standartlarının gerektirdiği temel hedeflerle sağlık sisteminin büyük ölçüde kamu yönetimi anlayışından ve organizasyon biçiminden kaynaklanan mevcut yapısı arasında, halen geçerli mevzuat kurallarıyla aşılamayacak kadar karmaşık ve ağır sorunlar bulunmaktadır. Söz konusu sorunların çözülmesi ve vatandaşlara hak ettikleri insani standartlardaki sağlık hizmetinin sunulabilmesi için yaklaşık 15 yıldır Türkiye'nin gündeminden düşmeyen 'Sağlıkta Yeniden Yapılanma,' bugünkü adıyla 'Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın bir an önce hayata geçirilmesi kaçınılmaz hale gelmiş bulunmaktadır.
Sağlık hizmeti organizasyonunun ve bu kapsamda Sağlık Bakanlığı'nın yönetici rolünün küresel gelişmeler doğrultusunda 'yerinden yönetim' ve 'düzenleyicilik' işlevi ekseninde yeniden belirlenmesi, reformun birinci ayağını oluşturur. Esas itibarıyla yönetim ve kamu bürokrasisi bağlamında sağlıkta yönetim zihniyetinin ve örgütlenme anlayışının değişimi ve sağlık hizmetlerinin rutin olarak vatandaşa sunumu ile ilgili görev ve yetkilerin yerinden yönetim ve yerel yönetim birimlerine devredilmesi öngörülmektedir.
Böylelikle bakanlığın gündelik ve operasyonel nitelikteki iş yükünden kurtarılarak norm belirleyici, düzenleyici ve denetleyici bir konuma yükseltilmesi amaçlanıyor. Halen Emekli Sandığı, Sosyal Sigortalar Kurumu, Bağ-Kur ve Yeşil Kart Sistemi olmak üzere dört ayrı kurum bünyesinde yürütülen ödeme hizmetlerinin tek bir çatı altında birleştirilmesi yoluyla 'Genel Sağlık Sigortası' sistemine geçilmesi, reform paketinin finansman boyutunu oluşturmaktadır.
Reformun temel ayaklarından olan 'aile hekimliği sistemi', hem birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşları arasında etkili sevk zincirinin oluşturulmasını, hem beşeri ve maddi kaynakların akılcı ve verimli kullanımı yoluyla sağlık hizmet sunum organizasyonunun güçlendirilmesini hedeflemektedir.


Devamlılık sorunu
Sağlık kuruluşlarının sağlık hizmetini, kaliteli ve halkın beklentilerine uygun üretebilmelerine elverişli teknik altyapının, örgütlenme biçiminin ve hizmet sunum modelinin oluşturulması; reformun bir diğer önemli bileşenini ifade eden 'etkili ve sürdürülebilir bir kalite güvence modelinin ve akreditasyon sisteminin kurulması'na bağlı bulunmaktadır.
Sağlıkta Dönüşüm Programı'nı oluşturan bileşenlerin dengeli ve uyumlu bir biçimde hayata geçirilebilmesi ve sağlık hizmetlerinin planlanmasından vatandaşlara sunumuna kadar tüm aşamalarda etkili ve verimli bir yönetim modelinin oluşturulabilmesi, entegre 'Sağlık Bilgi Sistemi'nin kurulmasıyla yakından bağlantılı görünmektedir. Esasen elektronik tabanlı kamu hizmeti anlayışının sonucu ve e-Dönüşüm Türkiye Projesi'nin gereği olarak ön plana çıkan Sağlık Bilgi Sistemi, Dönüşüm Programı'nın önemli bir bileşeni olarak sağlık hizmetlerinde koordinasyonun sağlanmasını, sağlık envanterinin oluşturulmasını, temel sağlık verilerinin toplanmasını, bireylerin tıbbi kayıtlarının korunmasını ve sevk basamakları arasında bilgi transferinin sağlanmasını amaçlamaktadır.


Planlama ve denetim
Sağlık Bakanlığı'nın, yeni konumu gereği gündelik operasyon yükünden kurtarılarak stratejik planlama yapan, etkili insan kaynakları politikası yürüten, düzenleyici, planlayıcı ve denetleyici bir misyon üstlenmesi; vatandaşa doğrudan sağlık hizmeti sunan ikinci basamak sağlık kuruluşlarının (hastanelerin), mülkiyetleri yine kamu sahipliğinde yani devlette kalmak kaydıyla yerinden yönetim ilkelerine göre kendi karar ve uygulama organlarınca yönetilen, idari ve mali yönden özerk birer işletme haline dönüştürülmelerini gerektirmektedir.
Sağlık Bakanlığı'nın örgütsel ve işlevsel olarak yeniden yapılandırılmasında önemli bir eşik değer taşıyan bu hedefin; kamuoyunda kimi çevrelerin etkisiyle esas anlamından farklı bir biçimde sağlık hizmetlerinin 'özelleştirileceği' yönünde algılanması ve yorumlanması Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın karşısındaki önemli engellerden birisini oluşturmaktadır.


Sonuç
Kamu yönetimi sisteminin küresel değişime ve gelişen şartlara ayak uydurabilmesini sağlamak üzere hayata geçirilmeye çalışılan kamu yönetimi reformu çerçevesinde, reformun temel dayanakları ve hedefleriyle uyumlu biçimde Sağlık Bakanlığı'nca başlatılan 'Sağlıkta Dönüşüm Programı', Türk insanına dünyadaki gelişmeler doğrultusunda ve hak ettiği düzeyde yüksek standartlı ve kaliteli sağlık hizmetini sunmayı amaçlamakta; sağlık hizmetleri alanının bu kapsamda geçmişe oranla radikal bir dönüşüme tabi tutulmasını gerektirmektedir.
Öte yandan son birkaç yılda yürütülen uygulamalarla öngörülen hedefler doğrultusunda önemli mesafeler alındığı bir gerçektir. Ancak, sağlık sisteminin sahip olduğu sınırlı kaynaklar ve araçlarla geçmişten gelen birikmiş sorunlar büyük ölçüde aşılsa da, bu programın başarısının diğer tüm reform girişimlerinde olduğu gibi, ağırlıklı olarak kamu yönetimi sisteminin idari, mali ve hukuki yönden bir bütün olarak yeniden yapılandırılmasına yönelik reform uygulamalarının başarısına bağlı olduğu gözden uzak tutulmamalıdır.
Diğer tüm alanlarda olduğu gibi, sağlık alanında da gerçekleştirilmesi istenilen radikal reformların yalnızca devlet eksenli bir anlayışla kurgulanması ve kamu organizasyonları eliyle uygulamaya konulması çağımızın esneklik, katılım ve demokratikleşme yaklaşımlarına uygun düşmemektedir. Sağlık alanında ekonomik anlamda diğer sektörlerdeki gibi bir piyasadan söz edemeyeceğimize göre, sistemin paydaşlarının karar alma, uygulama, izleme, denetim ve değerlendirme süreçlerine etkili bir biçimde katılımını öngören 'yönetişim' yaklaşımı bu noktada bizlere ışık tutacaktır. Elbette ki yönetişim yaklaşımı ve sürecinin temel aktörü, sağlık hizmetinin alıcısı, müşterisi durumundaki vatandaş olmalıdır.

Radikal /
Dr. Ulvi Saran
Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı