YAZARLAR

Tüm Yazarlar

Kalp Kapak Tamirleri, Aort Kapak TamirleriProf. Dr. Selim ERENTÜRK

İ.Ü. Kardiyoloji Enstitüsü, İstanbul

Prof. Dr. Selim ERENTÜRK

23.04.2012, Pazartesi

Tüm Yazıları

"Biyoteknik Doku Kalp Kapakları Günümüzde Kullanılan Protez Kalp Kapaklarının Yerini Alacak mı?” başlıklı yazıma Sayın Dr. Tansel Darçın’ın yazdığı yorumda sorduğu kapak cerrahisinde “Kapaklar  tamamen deforme olmadan kapak cerrahisinde kapakların tamirine inanıyor musun?”  sorusunun yanıtı kesinlikle “Evet”tir. Bu yalnızca benim “Evet”im değil, gelişmiş bilim dünyasının da “Evet”idir.

Bu yorum-sorudan ve Brüksel KUL St Luc Hastanesi (Prof. Dr. El Khoury yanında) deneyimimden yola çıkarak, bu yazımın konusunu kalp kapak tamirlerine ayırmaya karar verdim. Doğal olarak kısaca, vurgulanması gereken önemli noktalarıyla. Bu aralar bilimsel takılmakta fayda var.

 

Öncelikle şunu özellikle vurgulamak gerekiyor: Yeni yaklaşımlara, yeni uygulamalara ve sonuçlara bilimsel olarak yaklaşmak, bilimsel kuşku duymak, incelemek mutlaka gereklidir. Ancak, yöntemin, uygulamanın, buluşun,  hasta için kısa ve uzun dönemlerde daha yararlı olduğu bağımsız ve dürüst yöntemlerle bilimsel ve klinik olarak kanıtlanırsa bunu en mükemmel şekilde uygulamak zorunludur. Bu bir hekim için en önemli etik, mesleki, ahlaki, tarihi ve insani değerdir ve vicdanen  bağımsız, bilimsel denetleyicilerle sürekli sorgulanması gerekir.

 

Pek çok cerrahi uygulamanın sağlık sistemi ve cezalar nedeniyle gelişmiş Avrupa’nın daha gerisinden takip ettiği ABD’de bile cerrahi kalp kapak tamir işlemleri yedi yılda yüzde  186 kat, aort kapak tamir işlemleri yüzde 102,5 kat artmıştır. Dünyada bazı kalp cerrahi merkezlerinde aort kapak yetmezliği nedeniyle ameliyata alınanların yüzde 81’ine varan oranlarda aort kapak tamiri yapıldığı bildirilmektedir (795 olgunun 640’ında) (1).

 

Mitral kapak ameliyatlarında kapak tamirinin kapak değiştirilmesine karşı üstünlüğü artık tartışma bile gerektirmeyecek bilimsel kabul görmüş, ayrıntılarıyla belirlenmiş bir gerçektir. Artık yalnızca hiçbir şekilde tamir edilemeyecek mitral kapaklar protez kapakla değiştirilebilir. Özellikle insanlarda beklenen yaşam süresinin artması, kapak hastalıkları etiyolojisinde romatizmal hastalıkların azalarak dejeneratif kapak hastalığının ön planda olması ve gelişen deneyim ve teknoloji ile birlikte kalp kapak tamirleri büyük oranlara ulaşmıştır. Ülkemizde Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği bir dizi “Mitral Kapak Tamir Teknikleri Kursu” düzenleyerek, bu konuda gerçekten çok önemli ve yararlı bir faaliyet gerçekleştirmektedir.

 

Aort kapak tamirleri konusunda tamirin başarısı ve uzun süreli sonuçlar konusunda hâlâ tartışmalı noktalar vardır.

 

Neden kalp kapaklarını değiştirmek yerine tamiri yoluna gitmek gerekir? Bilimsel olarak kanıtlandığı üzere, doğal kalp kapaklarının protez kapakla değiştirilmesi sonrası protez kapağa ve antikoagülasyona bağlı sorunlar yaşanabilmektedir. Protez kapak dejenerasyonu, antikoagülasyon gerekliliği, kanama, trombüs, protez kapak endokarditi, protez uyumsuzluğu bunların başlıcalarıdır. Antikoagülasyon tedavisinin iyi takip edilememesinde kanama veya trombüs gibi sorunlar görülebilmektedir. Ayrıca, gebelerde antikoagülan tedavi maternal komplikasyonlara yol açabilir. Doğal kalp kapağının protez kapakla değiştirilmesi sonrası 15 yıllık takibin sonuçlarının bildirildiği önemli bir çalışmada, takılan protez kapağa bağlı komplikasyon oranı aort kapaklarında  yüzde  65-66 (mekanik protez-biyoprotez), mitral kapaklarda yüzde  81-79 olarak tespit edilmiştir. Bunların yüzde 18-18’i sistemik emboli, yüzde 51-33’ü kanama, yüzde 7-15’i endokarditis, yüzde 2-1’i kapak trombüsüdür (2).

 

Aort kapak tamirleri, yalnızca aort kapak düzeyinde veya çıkan aorta ile birlikte yapılabilir. Aort kapağın korunarak (ve/veya tamir edilerek) çıkan aortanın değiştirildiği aort anevrizmaları ve/veya diseksiyonlarında 10 yıllık yaşam yüzde 90’ın üzerinde, orta-ileri aort kapak yetmezliği görülmeme oranı yüzde 94’ün üzerinde bildirilmiştir (3).

 

Aort kapak seviyesindeki tamirlerde 10 yıllık sonuçlar yayımlanmaya başlamış ve dikkat çekici sonuçlar bildirilmiştir. Aicher ve arkadaşları ameliyat sonrası 13 yıllık takiplerde yüzde  95 oranında kapağa bağlı komplikasyon görmediklerini (1), El Khoury ve arkadaşları tamir işlemi sonrası 8 yılda yüzde 96 olguda aort kapağının  değiştirilmesinin gerekmediğini (4) bildirmişlerdir. Bu konularda halen tartışmalar devam etmekte ve tamir teknikleri  gelişmekte, tamir işlemi gerçekleştiren merkezler çoğalmaktadır.

 

Kapak tamirinde önemli olan, hastayı “müşteri” olarak görmeden bilimsel, gerektirdiği nitelikte ve etik olarak değerlendirmek, tanı ve tedavide “özgür ve bilimsel” olabilmek, kalp kapak patolojisini ameliyat öncesi çok iyi analiz etmek, ameliyat öncesi tamir planındaki başarı  ve en önemli olarak cerrahın deneyimi, huzuru,  eli ve niteliğidir. Bu olmazsa olmaz şartlar, ne yazık ki güzel ülkemizde performans yasası, hastanın müşteri durumuna sokulması ve ne olursa olsun kârlılık anlayışı, üniversitelerden nitelikli hocaların kaçışı, eğitim ve niteliğin önemini yitirmesi gibi nedenlerden dolayı  sıkıntı oluşturuyor gibi gözüküyor.  Kendi yetiştirdiği asistanlardan kat kat daha düşük ek gelir alan, “müşteri” ve gelir peşinde koşmak yerine bilimselliğe, eğitime, yeni gelişmelere önem veren bir öğretim üyesi bu şartlarda ne yapabilir?

Saygılarımla.

 

1. Aicher, et al. J Eur Cardiothorac Surg 2010;37:127-32.

2. Hammermeister, et al. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve: final report of the Veterans Affairs randomized trial. J Am Coll Cardiol 2000;36:1152-8 (174).

3. David T,  et al. Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:347-54.

4. Boodwhani, …, El Khoury. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:276-84.

Yorum yazmak için tıklayınız

Bu sayfalarda yer alan okur yorumları kişilerin kendi görüşleridir. Yazılanlardan Medimagazin veya medimagazin.com.tr sorumlu tutulamaz.

People
13
1) O.Tansel DARÇIN (Doktor)
26.04.2012 14:13:24
Selim Hocam,

Kapak tamirlerine gösterdiğiniz ilgiden dolayı teşekkür ederim. Bu işlemler son yıllarda Kalp ve Damar Cerrahisi alanının en popüler uygulamaları haline geldi. Mitral kapak tamirlerini biz de beş yıldan beri uygun hastalarda rutin olarak yapıyoruz. Aort kapak tamirleri konusunda da sınırlı bir deneyimimiz oluşuyor. Ancak ülkemizdeki hasta profili ve çalışma işleyişinin, diğer yandan SGK nın olaya bakışında eksiklikler olmasının bu işin gelişimine engel olduğunu düşünüyorum. Şöyle ki:

1. Bizdeki kapak hastalarının büyük kısmının romatizmal kaynaklı olması tamiri büyük oranda engelliyor. Bizim açtığımız her üç mitral kapaktan birisi, her üç aort kapağından ikisi kalsifik çıkyor ve tamire uygun olmuyorlar. Yani kapak profilimiz batı ülkelerine göre biraz farklı.

2. Kapak hastasını cerraha refere eden kardiyoloğun çoğu zaman kapağı tamir edilecek değil de değişecek kapak olarak düşünmesi de onların bu hastaları geç dönemde cerraha göndermelerine neden oluyor. Bu da hastanın tamir olma şansını azaltabiliyor.

3. Konuya bir diğer engel ameliyathanede tamir sonucunu gösteren transözofageal ekokardiografinin çoğu yerde kullanılamaması. Kardiyologların ve/veya anestezistlerin konuya yeterli ilgiyi göstermemeleri. Bu da cerrahın yaptığı tamirin sonucunu o anda öğrenememesine ve kendisini hasta karşısında riske etmesine neden oluyor.

4. Kapak tamirlerinde eğitimin çok uzun soluklu olması da ayrı bir sorun. Ben bu işi en az 17 yıldan beri izlememe, beş yıldan beri de aktif yapmama rağmen halen her hastadan yeni deneyimler ediniyorum.

5. Belki diğerleri kadar değil, ancak bu işin gelişmesi için maliye ve SGK nın da konuya hakettiği önemi vermesi gerekiyor. Halen sistemde kapak tamirlerinin puanı hiçbir özel beceri gerektirmeyen ve sonraki dönemde oldu mu - olmadı mı endişesi olmayan kapak replasmanlarından bile daha düşük. Sanırım buna paralel olarak hastane ödemeleri de öyledir. Kuşkusuz hepimiz bu işi sadece para kazanalım diye yapmıyoruz. Ancak herne olursa olsun, hastanın sağlığı için bu kadar zahmetli, emek ve dikkat gerektiren bir ameliyatın karşılığının da hakettiği yerde olması beklenir.

Ben burada sadece bu işin önündeki engeller konusunda görüşlerimi açıklamak istedim. Kuşkusuz engel var diye bu işten vazgeçecek değiliz. Tabii ki artan oranda öğrenmeye ve yapmaya devam edeceğiz. Konuyu gündeme getirdiğiniz için tekrar teşekkür eder, saygılarımı sunarım.
Yazarlar
SON HABERLER
#MedimagazinHİT (HAFTALIK)
#MedimagazinHİT (AYLIK)
ETKİNLİKLER
TarihEtkinlikKategoriYer