YAZARLAR

Tüm Yazarlar

Uzun Süreli Destek Tedavisi ve Hedef Tedavi Olarak Mekanik Ventriküler Destek CihazlarıProf. Dr. Selim ERENTÜRK

İ.Ü. Kardiyoloji Enstitüsü, İstanbul

Prof. Dr. Selim ERENTÜRK

19.12.2011, Pazartesi

Tüm Yazıları

Bilindiği gibi günümüzdeki hastalıkların yaklaşık yarısı kalp hastalığıdır. İlaç tedavisine yanıt vermeyen çok ciddi (ileri) kalp yetersizliği bulunan hastalarda kalp yetmezliğine neden olan sorun, nedene yönelik (koroner arter, kalp kapağı gibi) girişimsel veya cerrahi yöntemlerle düzeltilemiyorsa hastanın hayatını kaybetmesini önlemek, yaşam kalitesini arttırabilmek için yapılacak işlem kalp naklidir. Peki ülkemizde yılda kaç kalp nakli yapılabiliyor? Tüm iyi niyetli çabalara karşın yıllık kalp nakli 20’li rakamlardan 2011’de ancak 81 e yükselebilmiştir. Dünyadaki kalp nakli sayısı da donör sorunu nedeniyle çok fazla değildir. Kök hücre, xenotransplantasyon çalışmaları yavaş ilerlemektedir ve halen yaygın uygulanabilecek durumda değildir. Buradaki kritik soru şudur: Kalp nakli gerektirebilecek “ileri kalp yetmezliği” olan kaç hasta var? Türk Kardiyoloji Derneği tarafından gerçekleştirilen “Türkiye”den epidemiyolojik veri: Happy çalışmasına göre (1) Türkiye”de 3-4 milyona yakın kalp yetersizliği sorunu olan kişi var ve bunların 1-1,5 milyonu çok ciddi kalp yetersizliğine sahip. Sağlık rakamlarının genelde iyi kaydedildiği düşünülen ABD’de kalp yetmezliği oranı yüzde 2,5 (ABD nüfusu toplamda yaklaşık 300 milyon), bu hastaların 300-350 bini Klas III, 150-200 bini Klas IV durumundadır ve acil tedaviye ihtiyaçları vardır. Ozetle ulkemizde en az 150-200 bin kalp hastasının durumları çok ağırdır ve bunların büyük kısmı kalp nakli veya benzeri bir tedavi şekline ihtiyaç duymaktadır.

 

Bu hastalar ne olacak?

Bu hastalara alternatif bir tedavi şekli olarak “Ventrikül Destek Cihazları (VAD) yardımcı olmaktadır.

Bu yazıda, “toplumsal hayati bir sorun” olan ve yüzbinlerce hastayı doğrudan ilgilendiren, ancak ülkemizde yeterince ilgi gösterilmeyen ve  çeşitli nedenlerden dolayı (en çok parasal) yeterince uygulanmayan VAD’lar üzerinde durulacak, konunun önemi vurgulanacaktır.

 

1800’lü yıllarda düşünce olarak gündeme gelen, ama klinik uygulamaları nisbeten yeni olan VAD’ların uzun süreli destek tedavisi olarak kullanımı 2001 yılında, randomize kontrollü ve çok-merkezli ciddi bir çalışma olan ve “öncü” tanımlamasını hak eden REMATCH çalışmasından (2) sonra yaygınlık kazandı. Bu çalışmada Sol VAD (LVAD) ile 1 yıllık sürvi (hayatta kalış) yüzde 52 olarak tespit edilirken ilaç tedavisi ile sadece yüzde 25 idi. İki yıllık sürvi ise LVAD ile yüzde 23, tıbbi tedavi ile yüzde 8 idi. REMATCH sonrası sonuçların daha iyileştirilmesi ve cihazların ve yöntemlerin geliştirilmesi, uygulama ve yönetimin mükemmelleştirilmesi ve hasta seçimi kriterleri üzerine odaklanıldı. Yıllık kalp nakli azalırken LVAD kullanımı artmaktadır. Uzun süreli hedef tedavi olarak VAD gündemdedir. Uzun süreli hedef LVAD tedavisinde ne beklenir?

1- Hastanın ilerlemiş yetmezliğinde gerileme, 2- Gelişme ve eğitimin artması, 3- Karar vermede doğru yaklaşım ve zamanlama, 4- İmplantasyon ve iyileşmede sorunsuzluk, mükemmeliyet, 5- Erken taburcu, 6- Evde bakım ve aile-arkadaş desteğinin iyi organizasyonu, 7- Takip sırasında oluşabilecek komplikasyonları önleme, 8- Problemlerin kontrolü ve NORMAL HAYAT!

 

Genelde günümüzde kabul gören hasta seçim kriterleri neler:

Klas IV ve Klas III + Stage C-D, LVEF ≤ yüzde 25, VO2 max< 12-14 veya inotrop bağımlılığı ve yüksek ölüm riski.

LAD yerleştirilmesinde önemli noktalar nelerdir?

1- İyi bir ön planlama yapmalı, 2- İnvazyon minimalize edilmeli, 3- İntraoperatif komplikasyonlar azaltılmalı, 3- Sağ kalp yetmezliğine dikkat edilmeli ve önlenmeli, 4- Kapak hastalığı varsa giderilmeye çalışılmalı, 5- LVAD sırasında koroner bypas operasyonu yapılacaksa ihmal edilmemeli ve mümkünse çalışan kalpte yapılmalı, 6- Geç komplikasyonlardan korunmaya çalışılmalı.

Gelecekte VAD konusunda neler var?

1- Sonuçların daha mükemmel olması ve komplikasyonların en aza indirilmesi için araştırma, geliştirme ve yeni yöntemler oluşturma, bilgi paylaşımı, 2- Yerleştirilen cihazlarda gelişme, 3- Endikasyonların yenilenmesi ve genişletilmesi, çok fazla bekleme hatasından kurtulma, 4- Mükemmel işleyen takım çalışması ve yönetim.

Ilk kuşak cihazlar Klas IV olgularda kısa süreli kullanılabilen, büyük boyutlu ve taşınması güç tam replasman cihazlar iken, günümüzde cihazlar bir kalp pili boyutuna indirilmiştir. 2005’te Belçika, Leuven Üniversitesi Kardiyovasküler Araştırma Merkezinde benim de içinde bulunduğum çalışma grubunca gerçekleştirilen koyunlarda VAD olarak Impella cihazı uygulaması çalışması ve benzeri çalışmalarda minyatürize, uygulanması kolay, parsiyel destek sağlayabilen cihazlar kullanıma girmiştir. Yeni kuşak cihazlar; a- Asistans veya replasman amacıyla, b- Kısmi asistans veya replasman amacıyla Klas III veya Klas IV hastalarda, c- Daha az invaziv cihazlar, d- Minyatürize kardiyoloji (± cerrahi) cihazlar, e- parsiyel destek cihazları olarak kulllanılabilmektedir.

 

Bu cihazlarda ne tür gelişmelerin olması istenir? 1. Biocompatibilite (infeksiyon, kanama, pıhtılaşma, embolizm, kan travmasında azalma), 2- Durabilitede artış, 3- Hayat kalitesinde artış, 4- Komplikasyonsuz kardeş uygulama, 5- Kolay kullanım, yerleştirme ve yönetim, 6- Standardizasyon, 7- Fiyatların düşmesi ve fiyat/yarar oranının yarar lehine artması.

 

Mekanik destek cihazlarının dayanıklılığı (durabilitesi), komplikasyonları, fiyatı gibi nedenlerden dolayı şu an için kalp naklinin yerini tamamen alması olası gözükmüyor. Gelecek yazılarımda sözünü edeceğim kalp hastalıklarında biyoteknolojik gelişmelerin, xenotransplantasyon ve kök hücre çalışmalarının hangi boyutlara gelebileceğini tam olarak bilebilmek şimdilik çok mümkün değil. Ancak günümüz koşullarında Htx için donör yetersizliği ve alternatiflerde yaşanan sorunlar gözönüne alınırsa, mekanik ventrikül cihazlarının uzun süreli destek tedavisi ve hatta hedef tedavi olarak ciddi bir şekilde düşünülmesi, merkezlerin ve programların oluşturulması ileri kalp yetmezlikli ve yakın zamanda ölümü bekleyen cok sayıda hasta için yararlı olacak gibi gözükmektedir.

Saygılarımla

 

1. Türk Kardiyoloji Derneği, Prof. Dr. Muzaffer Değertekin'in açıklaması, www.Hastane.com.tr, 29.06.2011

2. REMATCH, N Engl J Med 2001;345:1435-1443

Yorum yazmak için tıklayınız

Bu sayfalarda yer alan okur yorumları kişilerin kendi görüşleridir. Yazılanlardan Medimagazin veya medimagazin.com.tr sorumlu tutulamaz.

Bu konuya yorum yazılmamıştır.
Yazarlar
SON HABERLER
#MedimagazinHİT (HAFTALIK)
#MedimagazinHİT (AYLIK)
ETKİNLİKLER
TarihEtkinlikKategoriYer