Hekimler için 'Oruç tutmak isteyen diabet hastalarına' yönelik, bilimsel değerlendirme ve takip Kılavuzu

Prof. Dr. Adem Özkara, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Kliniği.

Uz. Dr. İhsan Ateş, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği.

Prof. Dr. Mustafa Altay, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği.

Oruç, İslamiyet’te olduğu gibi tüm semavi dinlerde, hatta semavi olmayan birçok dinde yer alan bir ibadettir. İslamiyet’te dinin şartları arasında yer alan bu ibadeti, diğer din mensupları da günlük hayatlarında yaşamaktadır. Üstelik oruç tutmak için bazen şartları zorlamakta, her ne pahasına olursa olsun oruçtan geri kalmamaya çalışmaktadırlar. Hâlbuki insanoğlunun en temel ihtiyaçlarından olan inanç ve ibadette ise esas olan beden ve ruh sağlığını korumak, bireye ve sosyal hayata pozitif anlamda katkıda bulunmaktır.

Oruç gibi bazı dini görevlerin yerine getirilmesiyle ilgili durum ve hükümlerde din otoritelerinin diğer meslek mensuplarıyla iletişim içerisinde olması gerekebilmektedir. Örneğin oruç tutmak için gerekli olan “güç yetirecek durumda olmak”, “hasta olmamak” gibi kavramların kimleri ve hangi durumları içerdiği konusunda, ilgili alanda uzman hekim ve din görevlileri gibi konunun paydaşları ile ortak bir karara varmak daha doğru olacaktır. Ramazanda oruç tutmak isteyen diyabet hastaları ile ilgili ülkemizde geniş çaplı epidemiyolojik, klinik ve sosyolojik araştırmalara ihtiyaç vardır. Gerek sağlık profesyonellerinde olsun gerekse diyabet hastalarında Ramazan orucu ile ilgili bilimsel gerçeklere dayanmayan yanlış uygulamalar olabilmektedir. Bu noktadan hareket ederek bu yazıda, hangi diyabetli hastaların tıbbi durumları gereği oruç tutabilecekleri, hangilerinin oruç tutmaması gerektiği, oruç tutacak veya tutabilecek diyabetli hastaların Ramazan ayı öncesinde ve oruç ibadeti sırasında nasıl yönetilmesi gerektiği konuları güncel literatür bilgileri eşliğinde özetlenmeye çalışılmıştır.

Ramazan Öncesi Diyabetli Hastanın Değerlendirilmesi:

İster endokrinoloji ister dahiliye, isterse de aile hekimliği uzmanı olsun diyabet hastası takip eden farklı branşlardan birçok meslektaşımız her yıl Ramazan ayı yaklaşırken hastalarının şu sorusuna muhatap olmaktadırlar?  “Hocam ben oruç tutabilir miyim?” Bu sorunun evet veya hayır olarak tek bir cevabı bulunmamaktadır. Tıp mesleğinin eski ama eskimeyen kuralı “hastalık yoktur, hasta vardır” bu konuda da geçerlidir. Diyabet ve Ramazan konusunda yapılan araştırmalar sonucu yayınlanan ulusal ve uluslararası tedavi kılavuzları, oruç tutmak isteyen diyabet hastalarının bireysel olarak değerlendirilerek, her hasta için komplikasyon açısından bir risk sınıflaması yapılıp (Tablo 1), hastaların olası komplikasyonlar açısından bilgilendirilip, Ramazan’a yönelik gerekli beslenme ve egzersiz konularında eğitilmelerini önermektedir. Ayrıca hipoglisemi açısından risk teşkil eden oral antidiyabetik ilaçların ve insülin dozlarının oruç tutan hastanın kan şekeri düzeyine göre değiştirilmesi gerekmektedir. Çok yüksek veya yüksek risk gruplarından herhangi bir duruma sahip olan hastaların tıbbi açıdan oruç tutmamaları gerektiği riskleriyle birlikte hastalara anlatılmalıdır. Tüm bilgilendirmelere rağmen hasta oruç tutacağını ifade ediyorsa, özellikle diyabet hastasının Ramazan orucu sürecince karşılaşabileceği riskli durumlarla ilgili olarak tekrar eğitime tabi tutulmalıdır. Hastaya kan şekeri ölçümünün dini yönden orucunu bozmayacağı söylenerek kendi kendine kan şekeri takibini yapması sağlanmalı, iyi bir diyabet ekibi tarafından sıkı takip edilmeli, diyet, egzersiz ve ilaç dozları oruca göre ayarlanmalı, ne zaman orucu bozması gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir. Düşük/orta risk grubundaki hastalar ise eğer oruç tutmak istediklerini beyan ederlerse, tıbbi anlamda yukarıda bahsedilen eğitim verilip takibe alınmalıdır.    

Bravis ve arkadaşlarının yaptıkları Diyabette Ramazan Eğitimi ve Farkındalığı (READ) isimli araştırmada eğitim alan Tip 2 Diabetes Mellitus (DM) hastalarında Ramazan öncesi 9 olan hipoglisemik olay sayısı Ramazan’da 5’e düştüğü ve eğitim almayan grupta ise 9’dan 36’ya çıktığı bildirilmiştir (1).

Müslüman coğrafyada ve ülkemizde Ramazan orucu ve diyabetle ilgili epidemiyolojik verileri incelediğimizde, bu hasta grubunun çok önemli bir yekûn teşkil ettiğini, bu nedenle her hastanın diyabet profili ve oruca bakış açısını anlayıp, bu doğrultuda medikal tedavi ve takibin bireyselleştirilmesi gerekmektedir.

Bu konuda 2005 yılında ilk uluslararası tedavi kılavuzunu yayınlayan Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA), 2010 güncellemesinin başında “oruç için “endikasyon” veya “kontrendikasyon” gibi terimler kullanmaktan kaçınmaya devam ettik çünkü oruç, hastaların doktorlarından ve din eğiticilerinden aldıkları uygun tavsiyelerden sonra kendileri karar vereceği dini bir konudur” ifadesini kullanmaktadır (2).

Ülkemizdeki ve dünyadaki diyabetle ilgili epidemiyolojik çalışmalar göstermektedir ki 2015 yılı verileri ile dünyada 415 milyon diyabet hastası yaşamakta ve bu sayı gün geçtikçe artmaktadır. 2001 yılında 13 ülkeden yaklaşık 13,000 hasta katılımı ile yapılan Diyabet ve Ramazan’ın Epidemiyolojisi (EPIDIAR) çalışmasına göre Tip 1 DM hastalarının %42,8’ i, Tip 2 DM hastalarının %78,7’ si Ramazan ayında 15’ten fazla günü oruçlu olarak geçirmişlerdir (4). 2010 yılında 13 ülkeden 3777 Tip 2 DM hastasının katılımı ile yapılan CREED çalışmasında ise hastaların %94,2’ si 15’ten fazla günü, %63,6’ si ise tüm ayı oruçlu olarak geçirmişlerdir (5). EPIDIAR verileri kullanılarak, dünyada yaklaşık 116 milyon diyabetli Müslüman’ın oruç tuttuğu tahmin edilebilir. Diyanet İşleri Başkanlığının 2014’de yayınlanan “Türkiye’de Dini Hayat” araştırmasında “Sağlığım elverdiği sürece Ramazan’da oruç tutarım” diyen kişi oranı %83,4 olarak tespit edilmiştir (6). Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği olarak 2014 yılında Ankara Numune Eğitim ve Araştırması Hastanesine başvuran ve oruç tutmak isteyen 356 diyabet hastası üzerinde yaptığımız bir araştırmada ADA’nın risk sınıflamasına göre hastaların %22,8’inin çok yüksek ve %41,9’nun ise akut diyabet komplikasyonu açısından yüksek risk grubunda olduğu belirlenmiştir (7). Bu durum oruç tutmak isteyen diyabet hastalarının takip eden doktorları tarafından Ramazan öncesi ve Ramazan süresince tedavi kılavuzlarına göre değerlendirilip uygun tedavi ve eğitimlerinin düzenlenmesi gerektiğini göstermektedir. Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF)’ in 2017’ de yayınladığı dünyada DM epidemiyolojisini gösteren diyabet atlasına göre ülkemizde 18 yaş ve üzeri yetişkin nüfusta 7 milyondan fazla DM hastası bulunduğu hesap edilmiştir. Yukarıdaki verilerden ülkemizdeki diyabet hastalarından yaklaşık 4-5 milyon civarındaki önemli bir bölümünün doktor önerisi olsun veya olmasın oruç tuttuğu tahmin edilebilir.

Kameri aylara göre hesaplanan Ramazan ayı bu sene 16 Mayıs 2018 Çarşamba günü başlayacak ve ülkemizin coğrafi konumuna göre ortalama 16-17 saat süreyle oruç tutulacaktır. Mayıs- Haziran aylarında bu kadar uzun süreyi oruçlu geçirecek olan diyabet hastalarımızın artmış olan hipoglisemi, hiperglisemi, dehidratasyon, trombotik ve kardiyovasküler olay riskleri nedeniyle takip eden meslektaşlarımız tarafından Ramazan öncesi ve Ramazan süresince özenle takip ve kontrolleri gerekmektedir. EPIDIAR çalışmasında iftar ve sahurda çok fazla yemek yiyen ve hipoglisemi endişesiyle doktor önerisi olmadan ilaçları bırakan Tip 2 diyabetlilerde hiperozmolar hiperglisemik sendrom ve Tip 1 diyabetlilerde diyabetik ketoasidoz geliştiği bildirilmiştir. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) Nisan 2017’de güncellediği “Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzunun Diyabet ve Oruç” başlıklı bölümünde bu konuda en son kanıta dayalı yaklaşım ve önerilere yer vermiştir(8).

Adı geçen tedavi kılavuzlarında düşük/orta riskli hastalarda kan şekeri ölçümlerinin sahur öncesi, gün ortası, iftar öncesi ve hipoglisemi semptomları/akut hastalık belirtisi varlığında hemen ve yüksek riskli hastalar doktor önerisine rağmen oruç tutmak isterse en az 7’ li evde kan glukoz izlemi yapılmasını önerilmektedir. Ayrıca hastalara kan şekeri ölçümünün dini açıdan oruçlarını bozmayacağını ve yaptıkları bu ölçümlerde kan şekerlerinin ≤ 70 mg/dL ve ≥ 300 mg/dL saptanması durumunda veya kendilerini kötü hissettiklerinde hayati tehlike riski nedeniyle orucu bırakmalarının önerilmesi gerektiği bildirilmektedir.

Diyet:

Oruç tutmak isteyen DM hastalarının diyet planı beslenme ve yaşam tarzı düzenlemelerini içerecek şekilde bireyselleştirilmelidir. Genel olarak günlük kalorinin %55-60’ı karbonhidratlardan, %30’u yağlardan, %10-20’ si proteinlerden karşılanmalıdır. Diyette doymuş yağ oranı %7’den az olmalı, tekli ve çoklu doymamış yağ asitlerinden zengin olmalıdır. Bu hastaların özellikle iftarda karbonhidrat ve yağdan zengin çok miktarda yemek yenmesinden kaçınmaları önerilmelidir. Sindirim ve emilimde gecikme olmasından dolayı, sahur vaktinde kompleks karbonhidratları içeren besinlerin yenilmesi önerilebilir. Oruç süresinin çok uzun olduğu Ramazan’larda hipoglisemi riski açısından sahur yemeği mümkün olduğunca geç yenmelidir ve oruç dışı zamanlarda sıvı alımının arttırılması önerilmelidir. Yüksek riski olan hasta gruplarında yapılan çalışmalar ve klinik deneyimlerimizin ışığı altında her hastanın tedavisini bireyselleştirerek gereğinde tedavi değişikliği yapmak ve bir diyetisyen desteği almak en doğru yaklaşım olacaktır.

Egzersiz:

 Diyabet hastalarına yapılacak egzersiz önerilerinde ise normal seviyede fiziksel aktiviteye devam edilmesi ve iftardan 1-2 saat önce fazla miktarda fiziksel aktiviteden hipoglisemi riski açısından kaçınılması önerilmelidir. Orta ve ağır egzersizlerden özellikle gün sonu saatlerde ve yaz aylarında kaçınmak gereklidir. Yatsı namazı sonrası teravih namazı kılmak isteyen oruç tutan diyabet hastalarının egzersiz programları düzenlenirken camiye kadar yapılacak yürüyüşlerin ve uzun süren teravih namaz sürelerinin göz önünde bulundurulması gerekir. Hastaların yanlarında mutlaka su ve hipoglisemi riski nedeniyle hızlı etkili karbonhidrat içecekler bulundurmaları önerilmelidir.

Medikal Tedavi:

İlaçla tedavi edilen hastalar için Ramazan orucuna başlamadan önce ilaçların oruca göre ayarlanması gereklidir. Bu ayarlamada esas olan oruç süresince hipo-hiperglisemilerden ve buna bağlı komplikasyonlardan kaçınmak olmalıdır.

Metformin kullanan hastalarda doz değişikliğine gerek yoktur. Hasta günde tek doz kullanıyorsa bunu iftardan sonra almalıdır. Günde 2 kez metformin alanlar ise iftar ve sahurda aynı dozda ilaçlarına devam edebilirler. Metformini günde 3 doz kullanıyorsa; sabah dozunu sahurda, öğle dozunu ise akşam iftar dozuna ekleyerek kullanması uygun olacaktır.

Sülfonilüre kullanan hastalarda özellikle hipoglisemi açısından dikkatli olunmalıdır. Yapılan çalışmalarda eski kuşak sülfonilüre ile ciddi hipoglisemi riskinin yüksek olması nedeniyle Ramazan ayında oruç tutmak isteyen hastalara yeni kuşak (gliklazid, glimeprid) sülfonilürelere geçilmesi önerilmektedir. Hasta günde tek doz sülfonilüre alıyorsa bunu iftarda alması ve eğer kan glukozu iyi regüle ise dozun % 50 azaltılması önerilir. Günde 2 kez sülfonilüre kullanan hastalarda ise iftar dozu değiştirilmez, sahur dozu ise hastada iyi glisemik kontrol varsa % 50 azaltılabilir.

Kısa etkili insülin sekretagogları olan repaglinid ve nateglinid kullananlarda ise, hasta öğle dozunu atlar, iftar ve sahurda ilacına devam eder. Yine iyi glisemik kontrolü olanlarda doz azaltımına gidilebilir.

Akarboz kullanımında doz ayarlamasına gerek yoktur, hasta iftar ve sahurda ilacına devam eder.

Pioglitazon ve DPP-4 inhibitörü kullanan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir, hasta iftar veya sahurda ilacını kullanabilir.

GLIP-1 analoğu kullanan hastaların Ramazandan 4-6 hafta öncesinden değerlendirilmesi uygun olacaktır. Eğer uygun doz titrasyonu sağlanmış ve iyi glisemik kontrol altında ise Ramazan süresince doz değişikliğine gerek olmadan takip edilebilir.

SGLT-2 inhibitörü kullanan hastaların ilaçlarını oruç süresince iftarda alarak doz değişikliği yapılmadan kullanmaları önerilmektedir. Bu grup ilaçları kullananların iftar-sahur arasında yeterince sıvı tüketmeleri gereklidir. Ancak renal yetmezliği olan, yaşlı, dehidratasyona, hipotansiyona meyilli veya tiyazid grubu diüretik kullanan hastalarda SGLT-2 inhibitörü kullanılmamalıdır.

İnsülin kullanan ve oruç tutmak isteyen hastalarda ise Ramazan ayı için öneriler Tablo 2’ de verilmiştir. Yapılan çalışmalarda analog insülinlerle daha az hipoglisemi olmasından dolayı mümkünse insan insülini kullananların analog insüline geçmesi önerilmektedir. İnsülin doz ve zamanlama ayarlaması yapıldıktan sonra 3’er günlük kan glukozu takipleri ile tekrar doz ayarlaması yapılmalıdır. Çok yüksek-yüksek risk grubundaki hastalar için 7’li ölçüm zamanlaması şöyle yapılmalıdır: 1) Sahurdan önce, 2) Sabah uyanınca, 3) Gün ortasında, 4) İftardan birkaç saat önce, 5). İftardan hemen önce, 6) İftardan 2 saat sonra, 7) Gün içinde kendini kötü hissettiği her an.  

Sonuç olarak; ülkemizde ve tüm dünyada oruç tutan diyabetli sayısı artmaktadır. Oruç tutmak bireyin kendi kararıdır. Hekimin görevi mutlaka risk tespiti yapıp, öneride bulunmak ve hastanın tıbbi açıdan en uygun bireyselleştirilmiş diyabet yönetimini sağlamaya çalışmak olmalıdır. Bu konuda sadece hastanın eğitimi yeterli değildir, sağlık bakım profesyonellerinin, din görevlilerinin ve toplumun eğitimi de gereklidir.

Kaynaklar

1. Bravis V, Hui E, Salih S, et al. Ramadan education and awareness in diabetes (READ) programme for muslims with Type 2 diabetes who fast during Ramadan. Diabet Med 2010;27:327–31.
2. Al-Arouj M, Assaad-Khalil S, Buse J, et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2010. Diabetes Care 2010;33:1895–902.
3. Hassanein M, Al-Arouj M, Ben-Nakhi A, et al. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines. IDF, in collaboration with the Diabetes and Ramadan (DAR) International Alliance, April 2016.
4. Salti I, Benard E, Detournay B, et al. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 2306–11.
5. Babineaux SM, Toaima D, Boye KS, et al. Multi-country retrospective observational study of the management and outcomes of patients with Type 2 diabetes during Ramadan in 2010 (CREED). Diabet Med 2015;32:819–28.
6. Türkiye'de Toplumun Dine ve Dini Değerlere Bakışı. Diyanet İşleri Başkanlığının Ankara 2014. http://www2.diyanet.gov.tr/StratejiGelistirme/Afisalanlari/dinihayat.pdf.
7. Çalışkan D, Özkara A, Şencan İ. ve ark. Diyabet Hastalarında Genel Sağlık Durumu, Yaşam Kalitesi ve Oruç ile ilgili Faktörlerin Değerlendirilmesi. Ankara 2014. (Uzmanlık Tezi)
8. Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) Nisan 2017, 179-81.