Hüseyin Çelik Genel Sağlık Sigortasının 10. yılında reformist bakışla konuyu ele aldı

GSS’nin 10. Yılında Yeni Reform Arayışları-1

Genel Sağlık Sigortası (GSS) sistemi, ülkemizde Anayasamızda öngörülmesinden 26 yıl sonra, Emekli Sandığı Kanununda yer almasından 36 yıl sonra, Yeşil Kart Kanununda yer almasından ise 16 yıl sonra,  16 Haziran 2006 tarihinde Resmi Gazetede yayımlanarak kanunlaşmıştır. 1.1.2007 tarihinde yürürlüğe girmesi beklenen 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu, Anayasa Mahkemesi’nin emeklilik sistemiyle ilgili iptalleri nedeniyle, GSS hükümleri dahil kimi revizyonlarla birlikte 1.10.2008 tarihinde yürürlüğe girerek uygulanmaya başlanmıştır. 
GSS ile toplumun tüm fertlerini doğumundan ölümüne kadar sağlık finansmanı güvencesi getirilmiş, vatandaşlık temelinde, çalışma ya da gelir düzeyine bakmaksızın ve herhangi bir ayrıma tabi tutmaksızın yeşil kartlılar dahil aynı sağlık sigortası haklarına sahip kılmıştır. Bugün itibarıyla 10 yılını tamamlamış olan GSS uygulaması, aradan geçen zaman içinde getirilen birçok eleştiri ve endişeyi haksız çıkararak özellikle gelişmekte olan ülkeler olmak üzere, gelişmiş ülkelerin de ilgisini çeken ve sistem olarak örnek gösterilen bir noktaya ulaşmıştır.
Ancak aradan geçen 10 yıllık sürede başta uygulamanın sonuçlarından elde edilen deneyimler ve toplum ihtiyaçlarındaki değişim olmak üzere, yeniden reform anlayışı ile ele alınıp gözden geçirilmeye ve gerekli geliştirmeleri yapmaya ihtiyaç bulunmaktadır. 
Bu yazı dizisinde GSS ile sağlanan kazanımların riske edilmeden, sistemin reform bakış açısı ile ele alınmasını gerektiren konulara her bir yazıda farklı temalara yer verilerek değinilmeye çalışılacaktır. Amacımız Cumhurbaşkanlığı Hükümet Sistemi’nin 1 sayılı “Cumhurbaşkanlığı Teşkilatı Hakkında Cumhurbaşkanlığı Kararnamesi’nin” 20, 21, 22 ve 29 uncu maddeleri ile yürürlüğe giren Sağlık ve Gıda Politikaları Kurulu tarafından sağlık finansman sistemi bakımından gündeme alınmasında yarar görülen hususlara katkı sağlamaktır.  Ayrıca ilgili tarafların katılımı ile yapıcı bir tartışma ortamı içerisinde ortak aklın oluşumuna yönelik tartışma konularının ilgili tarafların gündemine sunulması da amaçlanmaktadır. Bu kapsamda ilk olarak koruyucu sağlık hizmetleri ve aile hekimliği sistemine ilişkin görüş ve önerilerimiz ele alınacaktır. 

Koruyucu Sağlık Hizmetlerinin Finansmanının GSS Tarafından Karşılanması Hususu:
Sağlık finansman kurumlarının (sosyal sigorta veya özel sigorta ya da vergi ile finansman kurumları) en temel önceliği, üyelerinin sağlıklı kalmasına yönelik politika, strateji ve uygulamaların finansal olarak desteklenmesidir. Bu sayede sağlıklı bir toplum yanında,  gelir-gider dengesine ve finansal sürdürülebilirliğe çok önemli bir katkı sağlanmış olacaktır. SGK öncesi, Devlet Memurları, Devlet memurları emeklileri, SSK,  Bağ-Kur ve Yeşil kart kapsamında ilgili yasal düzenlemelerin hiçbirisinde kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin finansmanı mümkün olmamıştır. Uygulama genel bütçeden Sağlık Bakanlığı bütçesine aktarılan kaynaklarla kısıtlı bir düzeyde yürütülmeye çalışılmıştır.
GSS’nin yasalaşması sürecinde gerek paydaşlarla, gerekse TBMM’de Komisyonlarda yapılan müzakerelerde, finansman kurumu olarak SGK’nın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerini finanse etmesi kabul edilmiş ve Kanunun 63 ncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile bu yasal düzenleme hayata geçirilmiştir. Bu düzenlemenin temel amacı, finansman kurumunun koruyucu sağlık hizmetlerini sunacak Sağlık Bakanlığı ve Aile Hekimleri ile yapacağı sözleşmeler yoluyla çok daha etkili bir koruyucu sağlık hizmetleri sisteminin kurulması ve uygulanması olarak öngörülmüştür.  
Ancak GSS’nin yürürlüğe girdiği 1.10.2008 tarihinden sonraki uygulama aşamasında, topluma yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinde olduğu gibi, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri de genel bütçe ödenekleri ile finanse edilmeye devam ede gelmiştir. Ancak 5510 sayılı Kanunun 3, 62, 63, 70, 72, 73 ve 105 nci maddesinin “diğer kanunların bu Kanuna aykırı hükümleri uygulanmaz” hükümleri karşısında kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin GSS tarafından finanse edilmesi gerekmektedir. Pilot yasa olarak 2004 yılında yürürlüğe giren 5283 sayılı Aile Hekimliği Kanununun, 663 sayılı KHK ile 2011 tarihinde pilot kanun olmaktan çıkarılması sürecinde de 5510 sayılı Kanundan ayrıksı olarak genel bütçeden finansmanına ilişkin herhangi bir farklı düzenleme de yapılmamıştır.
Kuşkusuz konunun önemi ve tartışmaya açılmasının nedeni, harcamanın hangi kaynaktan ödendiğinden çok, geri ödeme ve sözleşme yöntemlerinin koruyucu sağlık hizmetlerinin çok daha etkili olarak sunulması ve sonuçta sağlık çıktılarına olan olumlu etkisine yönelik beklentilerden kaynaklanmaktadır. Söz konusu yasal durumun gözden geçirilerek, finansmanın genel bütçe yerine  GSS prim gelirlerinden karşılanması ve Sağlık Bakanlığı ile yapılacak sözleşmeler kapsamında toplumun sağlık göstergelerini olumlu yönde geliştirecek kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin çok daha etkili bir şekilde sunulması gündeme getirilmesi önerilmektedir.

 Aile Hekimlerinin SGK İle Sözleşme Yapması Hususu:
Aile Hekimleri ile SGK’nın sözleşme yapmasıyla ilgili olarak ise; 5510 sayılı Kanunun 3 ncü maddesinin birinci fıkrasının 24 üncü bendi ile 73 ncü maddesi hükümleri bulunmaktadır. Söz konusu hükümler birlikte ele alındığında aile hekimleri ile SGK tarafından sözleşme yapılması gerekmektedir. Uygulamanın SGK’nın her bir aile hekimi ile tek tek sözleşme yapmasından ziyade, kamu hastaneleri ya da serbest eczaneler örneğinde olduğu gibi, Sağlık Bakanlığı’nın aile hekimleri adına sözleşme yapmasından bahsedilmektedir. 
Aile Hekimliği uygulamasının 5283 sayılı Kanun kapsamında Sağlık Bakanlığı tarafından mevcut iş ve işlemleri devam etmekte iken, 5510 sayılı Kanunun 3 üncü ve 73 üncü maddeleri gereği SGK ile yapılacak sözleşmeler yoluyla bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin çok daha etkin bir şekilde verilmesine ve sağlıklı yaşamı teşvik konularına yönelik geliştirilecek modeller ile finansman sisteminin kaldıraç etkisinin kullanılmasının önemli olduğu düşünülmektedir. 
Yeni oluşturulan Sağlık ve Gıda Politikaları Kurulu’nun operasyonu yapan kurumlardan bağımsız olarak, harcanan kaynak ile elde edilen çıktılar ve sağlık göstergelerindeki iyileşmeler kapsamında yapacağı değerlendirmeler sonucunda, kaynakların ve uygulamaların amacına yönlendirilmesi açısından çok önemli katkılar sağlayacağı beklenmektedir.

Hüseyin Çelik

Sağlık Finansmanı ve İşletmeciliği Uzmanı