Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Uzmanı Prof. Dr. Sezgin Yılmaz yazdı...
Tıbbi uygulamalar esnasında medikal ve girişimsel invaziv bazı uygulamaların hangi bölümler tarafından yapılması gerektiği konusunda ihtilaflar çıkabilmekte ve çekişme mahkemelere kadar taşınabilmektedir. Bu tür tartışmalı uygulamaların en sık yaşananı ERCP işlemleridir. Gastroenteroloji Derneği’nin invaziv bir endoskopik uygulama olan ERCP işleminin genel cerrahlar tarafından yapılmaması gerektiğine yönelik olarak açmış olduğu davalar ve münferit şikayetler bulunmaktadır. Tartışma mesleki ve etik olarak ilgili birimlerce yeterince tartışılmadığı gibi mevzuat olarak da bu konudaki yasal prosedürün ne olduğu iyice irdelenmediğinden konu kaotik bir süreç halinde uzayıp gitmektedir.
Öncelikle belirtmemiz gerekir ki bir uygulamanın hak ve ehliyeti; gerçek ya da tüzel kişilerin istem ve düşüncelerine göre değil hukuksal mevzuata göre belirlenir. Yani konu özelinde vurgulayacak olursak bir uzmanlık alanının hangi faaliyetleri yapmaya ehil ve yetkili olduğu diğer uzmanlık alanlarının talep ve temennilerine göre değil mevcut pozitif hukuk çerçevesindeki mevzuata göre belirlenecektir. Bu nedenle ERCP işlemlerinin kimin tarafından yapılabileceği sorunu normlar hiyerarşisine göre ilk sıradaki T.C. Anayasa’sından başlanarak kanun, yönetmelik ve iç yazışmalar çerçevesinden tartışılacak ardından da meselenin etik yönü ele alınacaktır.
T.C. Anayasa’sı 17. maddesinin 2. fıkrasında ‘Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabii tutulamaz’ denilmektedir. Bu madde hekimlerin yaptığı tıbbi işlemlerin hukuka uygunluğunu sağlayan amir Anayasa hükmüdür. Yani tıbbi bir zorunluluk durumunda hasta rızası da mevcut ise hekimin tıbbi müdahalesi onun için Anayasal bir hak olarak karşımıza çıkmaktadır. Yine T.C. Anayasa’sı 42. maddesinde ‘Kimse, eğitim ve öğrenim hakkından yoksun bırakılamaz. Eğitim, Devletin başta gelen ödevlerindendir…..’ denilmek suretiyle her gerçek kişinin –ki buna elbette ERCP eğitim almak isteyen cerrahlar da dahildir- eğitim hakkının Anayasa ile güvence altına alındığı belirtilmiştir1. Örnek olarak Genel Cerrahi Uzmanı Dr. O.N’nin ERCP eğitimi için Sağlık Bakanlığı’na yazdığı izin talebinin Bakanlık tarafından reddedilmesi üzerine B..2. İdare Mahkemesine açılan davada Sağlık Bakanlığı’nın bu işlemini doğrudan Anayasa’nın yukarıda belirtilen ve eğitim hakkını güvece altına alan maddesine aykırı görerek önce yürütmeyi durdurma kararı verilmiş ardından da ‘esastan’ bozmuştur. Yani yüce mahkeme bir genel cerrahi uzmanın ERCP eğitimi alma hakkının T.C. Anayasa’sı ile güvence altına alındığını ve Sağlık Bakanlığı’nın dahi amir kurum olmasına rağmen bu hakka mugayir uygulamalar yapamayacağını belirtmiştir. Yine T.C. Anayasası 10. maddesinde ‘Herkes ………..kanun önünde eşittir’ diyerek gerçek ve tüzel kişiler arasında kanunların uygulanması bakımından ayrımcılık yapılamayacağını hükmetmektedir. Oysa ki Sağlık Bakanlığı’nın kendisine görüş sorulması üzerine yazdığı bazı tebliğlerde gastroenterologların kendi ÇEP’lerinde Düzey I olan EUS işlemini yapmalarına cevaz verirken2, genel cerrahların ERCP yapma taleplerini ise bu işlem genel cerrahi ÇEP’inde Düzey I kategorisinde bulunduğu için reddetmiştir. Dolayısıyla genel cerrahların ERCP işlemi yapamayacakları savı öncelikle T.C. Anayasa’sına aykırıdır3.
Kanunlara baktığımız zaman ERCP işlemi ile ilgili doğrudan atıf yapan bir kanun olmadığı görülür. Bu tür invaziv uygulamalar için bize yol gösteren tek ve en önemli kanun ‘1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’ karşımıza çıkmaktadır. Bu kanunun 3. maddesinde ‘……….cerrahi veya şuabatında ihtisas sahibi olduğuna dair………vesaikı lazimeyi haiz olmayan hiç bir kimse hiçbir ameliyei cerrahi icra edemez’ denilmektedir4. Yani kanun bu maddesinde mealen cerrahlık belgesi olmayan hiç kimsenin cerrahi müdahale yapamayacağını belirtmektedir. O halde burada ERCP işleminin dahili mi yoksa cerrahi bir işlem mi olduğunu cevaplamamız gerekmektedir. TDK sözlüğüne baktığımızda cerrahi için ameliyat tabirini kullanmakta ve bunu da ‘Hasta üzerinde tedavi amacıyla uygulanan kesme ve dikme işlemi…’ olarak tanımlamaktadır. Bu haliyle ERCP işleminin sfinkterotomi (kasların kesilmesi) olan temel basamağını düşündüğümüzde cerrahi bir işlem olduğu konusunda şüphe yoktur. Kaldı ki bu işlem genel cerrahi ÇEP’inde de cerrahi işlemler başlığı altında yer almaktadır.
Bu nedenle tıbbi uygulamalar konusundaki tek amir kanun olan bu yasaya göre cerrahlık belgesi olmayan bir tabibin ERCP işlemi yapması mümkün değildir. Diğer bir ifadeyle de bu kanuna göre ERCP işlemini yapma hak ve ehliyetine sahip olan branş genel cerrahidir.
Yine bu kanunun ek 14. maddesine göre ‘Uzmanlık dallarının eğitim müfredatları ve bu müfredatlara göre uzmanlık dallarının temel uygulama alanları ile görev ve yetkilerinin çerçevesi Tıpta Uzmanlık Kurulunca belirlenir’ denilmektedir. Bu madde hükmünce kurul tarafından bir Tıpta Uzmanlık Tüzüğü çıkarılmış ve akabininde de uzmanlık alanlarının asistanlık eğitiminin asgari düzeyini belirleyen çekirdek eğitim programları (ÇEP) belirlenmiştir. Ancak asistanlık eğitiminin asgari niteliklerini belirleyen bu programlardan başka kanunun emrettiği şekilde ilgili dal uzmanlarının görev ve yetkilerini belirleyen bir mevzuat yayınlanmamıştır. Dolayısıyla tartışma tam da bu mevzuat boşluğundan kaynaklanmakta ve uzmanlık sonrası faaliyetlerde hak ve ehliyet asistanlık eğitim programına göre mülahaza edilmektedir. Aslında burada yapılması gereken Sağlık Bakanlığı’nın aynı endoskopik işlemlerde olduğu gibi burada da bir sertifikasyon programı ihdas etmesi ve bu eğitimi standart hale getirmesidir.
Gastroenterologların; genel cerrahların ERCP işlemi yapmaması gerektiği ile ilgili savlarından birisi bu işlemin genel cerrahi ÇEP’inde Düzey I kategorisinde olmasıdır. Oysa ki gerekçe olarak gösterilen ÇEP, asistanlık öğrencileri için belirlenmiş bir programdır ve uzmanlık faaliyetleri ile ilgili bir çerçeve çizmemektedir. Zira genel cerrahlar uzmanlık faaliyetleri çerçevesinde, ÇEP’de Düzey I kategorisinde dahi yer almayan pek çok cerrahi uygulamayı gerçekleştirmektedirler. Her türlü nakiller, özellikli bariatrik cerrahi işlemler bunlara örnek olarak verilebilir. Eğer bir genel cerrahın bir işlemle ilgili ehliyetinde kriter olarak ÇEP’deki düzey esas alınacaksa cerrahlar bu işlemleri nasıl yapacaktır?.
Aynı durum gastroenteroloji için de geçerlidir. Keza gastroenteroloji ÇEP’inde de Düzey I kategorisinde yer alan EUS işlemi gastroenterologlar tarafından yaygın olarak yapılmakta ve hatta Sağlık Bakanlığı’nın 30.12.2019 tarihli yazısında da buna cevaz verilmektedir. Yine gastroenteroloji ÇEP’inde Düzey I’de yer alan ESD, EMR gibi işlemler de gastroenterologlar tarafından rahatlıkla yapılmaktadır. Hatta ilgili ÇEP’de hiç bulunmayan STER-POET, POEM gibi işlemler dahi yine gastroenterologlar tarafından yapılmaktadır. Dolayısıyla anlaşılmaktadır ki gastroenterologlar için bir işlemde ehliyeti belirleyen o işlemin ÇEP’de bulunup bulunmaması değildir. Ama durum genel cerrahi ve ERCP olunca bunu kriter olarak alıp dava açmaktadırlar.
Bu konuda Sağlık Bakanlığı’ndan da zaman zaman görüş istendiği bilinmektedir. Aslında Bakanlık bu cevaplarda genel cerrahi uzmanlarının ERCP işlemi yapabileceği yönünde beyanlarda bulunmuş ancak bu idari işlem gastroenteroloji derneği tarafından dava edildiği için durum çekişmeli hale gelmiştir.
Örneğin SBÜ A..Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde genel cerrahi uzmanı olan Doç. Dr. U.G’nin hastanede ERCP işlemlerini uygulaması üzerine aynı hastanede çalışan Gastroenteroloji uzmanı Doç. Dr. A.Ç bu uygulamaya itiraz etmiş ve bunun üzerine hastane yönetimi tarafından Sağlık Bakanlığından görüş sorulmuştur. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü cevap dilekçesinde, genel cerrahi uzmanının asistanlığı esnasında Düzey 1 kategorisinde almış olduğu eğitimi hizmet içi eğitimler yolu ile yükseltebildiği takdirde, hasta sağlığını ve güvenliğini tehlikeye sokmadan, yapmış olduğu işlemin tıbbi ve hukuki sorumluluğunu da alarak ERCP işlemlerini yapabileceği şekilde görüş bildirmiştir. Bunun üzerine bu idari işleme Türk Gastroenteroloji Derneği taraf olmuş ve Sağlık Bakanlığı ve Sağlık Bilimleri Üniversitesi Rektörlüğü aleyhine işlemin iptali için dava açmıştır. Bu dava sonucunda özetle genel cerrahi uzmanlarının, ERCP işleminin endoskopi sertifikasyon programı kapsamında olmaması sebebiyle bu işlemi yapamayacaklarına karar vererek, Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün buna cevaz veren idari işlemin iptaline karar vermiştir. Bu karar önce örneği görülmemiş şekilde bir hafta içinde Bölge İdare Mahkemesi’nde istinaf edilerek onaylanmıştır. Dava şu anda Türk Cerrahi Derneği’nin de taraf olmasıyla Danıştay’a temyize götürülmüştür ve dava halen görülme aşamasındadır. Burada vurgulanması gereken nokta şudur. Bu karardan sonra ülkemizde bazı bölgelerde başhekimlikler tarafından bu karar gerekçe gösterilerek cerrahların ERCP yapmaması istenmiş, bazı cerrah arkadaşlarımızın Sağlık Bakanlığı’na yaptığı ERCP eğitim başvuruları yine bu karar emsal gösterilerek reddedilmiştir. Ancak şunu belirtmeliyiz ki bu karar kesinleşmiş bir kadar değildir ve Danıştay’da temyizdedir. Bu nedenle mahkeme kararı kesinleşmeden emsal gösterilerek, hak mahrumiyetine yol açan bu tür idari kararlar hukuksuzdur.
Ankara 18. İdare Mahkemesi’nin genel cerrahların ERCP işlemi yapamayacaklarında dair kararına gerekçe olarak sunduğu Tıpta Uzmanlık Kurulu tarafından belirlenen endoskopi sertifikasyon programı bu karara gerekçe olarak sunulamaz. Çünkü ERCP işlemi gerçekleştirmekte olan cerrahlar bu işlemleri Sağlık Bakanlığı’nın 405 ve 457 sayılı endoskopi programına göre yapmamaktadır. İşleme yetki veren eğitim programı Türk Cerrahi Derneği tarafından yürütülen ve ülkemizde halen ondan fazla merkezde eğitimlerine devam eden ERCP eğitimleri sonunda aldıkları sertifikalardır. Şu an itibarıyla ülkemizdeki kurumsal ve sistematik tek ERCP sertifikasyon eğitimi olan bu faaliyet yaklaşık 10 yıldır devam etmektedir ve genel cerrahi uzmanları bu merkezlerde uzmanlık sonrası 6 ay eğitim almaktadırlar. Sağlık Bakanlığı Tıpta Uzmanlık Kurulunun belirlemiş olduğu endoskopi sertifikasyon programı (TUK; 2014/405 ve 457 sayılı kararları) sadece endoskopik işlemler için düzenlenmiştir. Bu kararda EUS ve EMR gibi gastroenteroloji ÇEP’inde I düzeyinde olan işlemler de ERCP gibi bu sertifikasyonun dışında tutulmuştur. Bildiğimiz kadarıyla gastroenteroloji derneklerinin bu konuda Türk Cerrahi Derneği gibi standardize olmuş bir eğitim programları da bulunmadığına göre gastroenterologların EUS ve EMR gibi işlemleri hangi yetkiyle yaptıkları tartışmalıdır.
ERCP eğitimi endoskopi eğitiminden tamamen farklıdır. Zaten endoskopi eğitim programına göre endoskopi sertifikası almış bir uzmanın sadece bu eğitimle ERCP yapması mümkün değildir. Bu yüzden Dr. U.G’nin Tıpta Uzmanlık Kurulunun belirlediği endoskopi sertifikasyon kriterleri göz önüne alınarak ERCP işlemi yapamayacağına dahil iptal kararı yerinde değildir. Çünkü bir kez daha vurgulamak gerekir ki adı geçen uzman bu endoskopi sertifikasyon programı dahilinde bu işlemleri gerçekleştirmemektedir. Genel cerrahlar ERCP eğitimini TCD tarafından yürütülen Temel ERCP Eğitimi sonrasında aldıkları sertifikasyon çerçevesinde yapmaktadırlar. Diğer taraftan ERCP işlemi TUKMOS Genel Cerrahi Çekirdek Eğitim Programında endoskopik faaliyetler başlığında değil hepatopankreatikobiliyer ameliyatlar başlığı altında tanımlanan cerrahi bir işlemdir.
Bir cerrahi uygulama olan ERCP işlemi hiçbir bölümün uhdesinde veya yedinde değildir. Gerçekte de hiçbir tıbbi branş bir başka tıbbi branşın yetki ve sorumluluk alanını belirleyemez. Bu konuda belirleyici olan Sağlık Bakanlığının ilgili komisyonlarıdır. Şu anda tıbbın en gelişmiş olduğu ülkeler olarak kabul edilen Amerika ve İngiltere'de ERCP işlemlerinin gastroenterologlar ile beraber genel cerrahlar ve radyologlar tarafından da yapıldığını belirtmemiz gerekir. Bu konudaki literatürde onlarca makale bulunmaktadır. Bizim de bu konudaki düşüncemiz standart eğitimini aldığı sürece bu branşların da ERCP yapabileceği yönündedir. Dolayısıyla burada yapılması gereken şu anda 6 merkezde yürütülen ve yüzlerce ERCP işlemi gerçekleştiren genel cerrahi uzmanına eğitim veren bu sertifikasyon programının Sağlık Bakanlığı'nın ilgili birimleri tarafından akredite edilmesi ve gerek duyulan düzenlemelerin bu yönde yapılmasıdır. Gastroenteroloji Derneği'nin tamamen şahsi ikbal kaygılarından kaynaklanan ve bir başka branşın yetki ve sorumluluk alanına belirlemeye çalışan bu yaklaşımları tıbbi ve etik olmadığı gibi insancıl da değildir. Zira bakılacak olursa ülkemizde ERCP işlemi vasıtasıyla hastalara tedavi sunan genel cerrahların, bakıldığında en yüksek sayıda olgu serilerine sahip olduğu görülecektir.
Bir gastroenteroloğun ERCP işlemi gerçekleştirirken bir komplikasyon gelişmesi durumunda acilen yardım istediği branşın da genel cerrahi olduğu unutulmamalıdır. Bugün ERCP konusunda sekiz binli, on binli rakamlara ulaşan vaka serisinin olduğu pek çok cerrah mevcut olup, bu alanda uluslararası literatürde pek çok saygın dergide yayınları bulunmaktadır. Ülkemizde, sadece ERCP alanına spesifik ve genel cerrahlar tarafından yazılan geniş kapsamlı iki kitap bulunmaktadır5. Dolayısıyla ERCP işlemini son derece başarıyla yerine getiren ve sayıları yüz binlerle ifade edilebilecek hastaları tedavi eden cerrahların bu işlemi yapamayacağını iddia etmek yukarıda izah edilen mevzuatlara aykırı olduğu tıbbi ve etik olarak da yanlıştır. Bu nedenle bu olayın aynı endoskopi sürecinde olduğu gibi bir davalar silsilesi haline getirmek genel cerrahların enerjilerini gereksiz yere harcamasına sebep olmakta ve hastaların uygun tedavilerine rahatlıkla ulaşabilmesini engellemektedir.
1. 1982 Anayasası
2. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Doç. Dr. Semra Ulusoy Kaymak, 30.12.2019
3. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Prof. Dr. Ahmet Tekin, 5.10.2020
4. 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun, 3. Madde
5. Cerrahi ERCP Uygulamaları, Akaydın, Bektaş, Dolay, Yılmaz. Akademisyen Yay.
Prof. Dr. Sezgin Yılmaz, Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Uzmanı, Hukukçu
Sağlık Hukuku, Tıbbi Uygulama Hatalarında Bilirkişilik
