Son zamanlarda kanser tedavisinde önemli ilerlemeler yaşanırken, böbrek kanserinde de buna paralel olarak yeni ajanlar devreye giriyor. Böbrek kanserinin hem seyri hem de tedavisindeki yeni gelişmeleri, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi ve İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Mustafa Benekli ile konuştuk.
Böbrek kanseri nasıl bir hastalıktır? Ne sıklıkla görülür, seyri nasıldır?
Ülkemizdeki sıklığının yılda 2 bin-2 bin 500 kadar olduğu tahmin ediliyor. Kayıt sistemimiz henüz tam olarak oturmuş değil, bununla ilgili birtakım problemler var. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde de yıllık 50-60 bin kadar hasta var. Nasıl bir hastalık olduğuna gelince, aslında erken yakalandığı zaman hiç problem yok. Belli bir düzeye gelene kadar öyle kolaylıkla metastaz yapmıyor. Aslında biz bu hastalıktan, metastatik hale geldikten sonra korkarız. Eğer zamanında yakalanıp da cerrahi müdahaleyle çıkartılırsa bu hastaların büyük çoğunluğu zaten kür oluyorlar. Genellikle de çekilen bir ultrasonografi, tomografi ile tesadüfi olarak yakalanıyor. Bunun dışında yan ağrısı, böğür ağrısı, idrarda kanama gibi bazı bulgular verebilir.
İleri evrede olduğu zaman -ki genellikle akciğerlere ve kemiklere metastaz yapar-, bunun tedavisi çok zor. Bundan yedi sekiz yıl öncesine kadar tedavisi yoktu, sadece interferon ile yaşam sürecini birkaç ay uzatmak mümkündü. Şu an hakikaten, kanser konusundaki en önemli gelişmeler neredeyse böbrek tümörü ile ilgili olanlar. Hedefe yönelik ajanlar 2004-2005 yıllarından itibaren rutin kullanıma girdi. Böylece artık ileri evre hastalar yaklaşık 2,5-3 yıl kadar yaşayabiliyorlar. Bunun dışında, böbrek kanseri hastalığı kötü seyirli bir tümör olarak biliniyor.
Böbrek kanseri riskini artıran etkenler nelerdir?
Burada en önemlisi genetik. Böbrek kanserinde VHL tümör baskılayıcı geni inaktive oluyor. Bir kısmı genetik olarak geçebildiği gibi, insanlarda var olan bir genin baskılanmasıyla da olabiliyor. Ancak hemen hemen büyük bir çoğunluğunda bu gen inaktivasyonu var. Bu birçok sebepten kaynaklanabiliyor, ancak en önemlisi bunun yokluğu.
Ülkemiz şartlarında hastalığın artışı ya da azalması konusunda ise bir şey söylememiz çok zor. Yurt dışı kaynaklara göre bir artış var tabii ki. Ancak ülkemizdeki bilinen verilere göre belli bir artıştan söz etmemiz çok zor. Çünkü bunun çok fazla bir geçmişi yok, o nedenle artışı tespit etmemiz zor.
Bu hastalığın tanısında hangi yöntemler kullanılıyor?
Tanıda en sık kontrastlı tomografi ve ultrasonografi kullanılıyor. Yine karın manyetik rezonans görüntülemede, kitle ve bunun etrafıyla ilişkisi görülebilir. Her üç yöntem de farklı durumlarda uygulanabilir.
Ülkemizde hastalar genellikle erken evrede mi, yoksa geç evrede mi yakalanmaktadır? Erken evrede yakalamak için neler yapılmalı?
Böbrek kanseri vakalarının çok büyük bir çoğunluğu genel olarak erken evrede fark edilebiliyor. Yaklaşık dörtte biri ise ileri evrede yakalanıyor.
Böbrek tümörlerini erken teşhis etmeye yönelik bir program yok. Zaten diğer kanser türlerine göre; bir meme kanseri veya akciğer tümörü ile karşılaştırdığınızda, nispeten daha nadir görüldüğü için bir tarama testi yok. Bu nedenle erken teşhis edilmesi diye bir şey çok söz konusu değil. Ancak çok fazla büyümeden çekilen bir filmde fark edilerek teşhis edilebiliyor. Çünkü bunlar 7 santimin altında oldu mu özellikle prognozları son derece iyi oluyor.
Geçmişle kıyaslandığında böbrek kanseri tedavisinde gelinen noktayı değerlendirebilir misiniz?
Önce cerrahi ile başlayalım. Böbrek tümörü cerrahisinde çok ciddi ilerlemeler kaydedildi. Bugün artık böbreğin tamamının alınması gerekmiyor. Böbrek koruyucu cerrahi diye bir kavram var. Özellikle çok büyük olmayan tümörlerde sadece kitlenin etrafında temiz bir alan bırakarak çıkarılması durumunda o böbrek korunabiliyor. Böylece hastalar hem tek böbrekli kalmıyor hem de ileride böbrek yetmezliği, diyaliz gibi sorunlar ortaya çıkmıyor. Bu aslında çok önemli bir gelişme.
Diğer taraftan, ameliyatların artık açık olması gerekmiyor. Böbrek tümörü cerrahisi laparoskopik yöntemle son derece kolay bir şekilde yapılabiliyor. Bu da bir diğer gelişme. Bunlar sayesinde böbrek tümöründe sağkalım son yıllarda giderek artıyor. Metastatik böbrek kanserine gelirsek, burada da önceki yıllarla kıyaslanamayacak kadar bir ilerleme var. Eskiden interferonlar kullanılır, ancak hasta bir yıl içerisinde kaybedilirdi. Şimdi yeni çıkan akıllı moleküller dediğimiz hedefe yönelik ajanlar var ki, bunlar tirozin kinaz inhibitörleri olarak geçiyor ve aynı zamanda tümör anjiyogenezini de bozuyorlar. Böylece tümörün büyümesini ve daha çok yayılmasını engelliyorlar. Bazı durumlarda da, çok fazla olmamakla beraber tümörde gerileme sağlanabiliyor. Ancak bu tür ilaçlarla bizim elde ettiğimiz, stabil hastalık. Böylece hastaların yaşam süresi uzuyor. Şu anda hastalar yaklaşık 30-31 ay civarında bir ortalama genel yaşama süresine sahipler.
Geldiğimiz nokta tabii ki yeterli değil, çünkü belli bir süre sonunda bu ilaçlara karşı bir direnç gelişebiliyor, hastalar başka ilaçlara gereksinim duyuyorlar. Doğal olarak farklı bir ilaç kullanıyorsunuz. Burada da ikinci ve üçüncü basamakta mTOR inhibitörleri devreye girebiliyor. Yine bunların da sayesinde söylediğim gibi genel sağkalım oranları 31 aya kadar çıkmış durumda. Ancak bu hastaları, bu sürenin sonunda kaybediyoruz. Bizim açımızdan bakıldığında, önceki durumlara göre bunlar çok ciddi gelişmeler, ama yeterli değil. Farklı molekül arayışları devam ediyor. Böbrek tümörü konusunda yapılan çalışmalar sayesinde ilerisi için ümitliyiz.
En yeni tedaviler nelerdir? Cerrahi, kemoterapi, radyoterapi, hormon tedavisi dışında yeni tedaviler var mıdır?
Böbrek tümörlerinde zaten hormon tedavisinin, radyoterapinin yeri yok, ama bu akıllı moleküller dediğim moleküller, tirozin kinaz inhibitörleri ve mTOR inhibitörleri son yenilikler. Bir de antianjiyojenik ilaçlar; bunların zaten hepsinin antianjiyojenik etkileri var, birde VEGF denilen molekülü inhibe eden bevacizumab var. O da kullanılabilir, ama asıl olarak kullandığımız tirozin kinaz inhibitörleri. Bunlar tablet şeklinde. Tabii ki bunların da ciddi yan etkileri var. Hastaların hepsi tolere edemeyebiliyor. Ancak, bu ilaçların kullanıma girmesiyle bahsettiğim 30-32 aylar civarındaki sağkalım sürelerine ulaşmış durumdayız.
Günümüzde hastalığın evreleri açısından en ideal tedavi konsepti nasıl olmalıdır?
Erken evre dendiği zaman cerrahinin yeri var. İleri evrede de cerrahinin yeri var. Çok yaygın olmayan hastalıkta metastaz çıkarılabiliyorsa, onun da hastanın sağkalımına ve eğer kür olacaksa faydası var. Onun dışında zaten böbrek kanserinde adjuvan tedavi yok. Tümör çok küçük de, çok büyük de olsa metastaz yapmadığında sadece cerrahi ile yetiniyoruz. Tabii ki büyük tümörlerin nüks etme ihtimali daha yüksek oluyor, ama yine de bunlarda cerrahiye yardımcı bir ilaç kullanımının faydası henüz gösterilebilmiş değil. O yüzden bu tümörleri genel olarak cerrahi yapılabilen ya da yapılamayan uzak metastatik tümörler olarak ayırıyoruz. Cerrahi yapılamıyorsa zaten tedavisi artık bu akıllı moleküller.
Yurt içinde tüm tedavilere ulaşmak mümkün mü? Ülkemizde olmayan yeni tedaviler var mı?
Yurt dışında bu söylediğim tirozin kinaz inhibitörü grubuna ait henüz ülkemize gelmemiş başka moleküller de var, onlar da kullanılabilir. Yeni, etkinliği biraz daha farklı, biraz daha iyi olabilecek, ilk çalışmalarla gösterilen moleküller. Bunlar henüz ülkemizde öyle eczaneye gidip hemen alabileceğiniz moleküller değil. Ama sonuçta standart olarak kullanılan ilaçlar ülkemizde mevcut. Hastalar bunlara ulaşabiliyorlar. Türkiye’de bulunmayan, biraz önce de söylediğim iki moleküle de ihtiyaç duyulduğunda Türk Eczacıları Birliği aracılığıyla yurt dışından getirtilebiliyor.
Tedavide kullanılan ilaçların geri ödemesiyle ilgili olarak halen devam eden en önemli problem, artık yurt dışında kullanımdan kalkmış olan interferon isimli ilaç. Buna sitokin grubu diyoruz. Sitokin olarak şu an interferon ve interlökin var. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) birinci basamakta kullanılmasını şart koşuyor. “Önce bunları kullanacaksınız, ondan sonra tirozin kinaz inhibitörleri dediğimiz ilaçları kullanabilirsiniz .” diyor. İnterferonun kullanımı yurt dışında kalktı. Faydası olmadığını gösteren çalışmalar da var veya varsa da çok marjinal faydası olduğunu gösteren çalışmalar var. Ancak, SGK hâlâ diğer akıllı molekülleri kullanabilmemiz için bize önce interferonu kullanmamız için şart koşuyor. İnterferon kullanmış, bunu bir şekilde tolere edememiş veya hastalığı ilerleyen kişilerde biz bu tirozin kinaz inhibitörlerini kullanabiliyoruz. En büyük problemimiz bu.
Bir de mTOR inhibitörleri demiştik. Bundan sonra örneğin; yeni baştan yeni bir tirozin kinaz inhibitörü kullanmamıza da izin verilmiyor. Bu şekilde sıralı tedavi yapmamızın önünde maddi problemler olabiliyor.
Son olarak konuştuklarımızın ışığında eklemek istedikleriniz var mı?
Tümör metastatik hale geldikten sonra artık ürologların elinden çıkması lazım. Bazı ürologlar maalesef hâlâ bu tümörleri kendileri takip etmeye devam ediyorlar. Bu ülkemizde büyük bir sorun. Diğer ürolojik tümörlerle ilgili de sorunlarımız var. Tümör bir şekilde cerrahi olarak kontrol edilebilir halin dışına çıkmışsa, artık bunu bir cerrahın takip etmesinin anlamı yok. Onların tıbbi onkologlara gönderilmeleri gerekiyor. En büyük sıkıntıyı da burada yaşıyoruz. Ürologlar hasta kaybetmek istemiyorlar. Bizlere fazla hasta göndermek istemiyorlar. Ancak yeni çıkan tedavileri sadece onkologların yazabiliyor olması bize hasta gelişini artırmış durumda. Bunda hastaların bilinçlenmelerinin de rolü var. Ama hâlâ bu konuda sıkıntı yaşıyoruz. O yüzden ürologların bu konuda daha fazla bilinçlendirilmesi gerekiyor.
Bunun dışında yeni hedefler bulunması, bu hedeflere yönelik daha etkili ilaçlar bulunması ileride böbrek kanseri olan hastalara bizlerin daha fazla yardımcı olabilmesi anlamına geliyor.
Teşekkürler.
