Özellikle Trump’ın profilaksi amaçlı HCQ kullandığını açıklamasından sonra HCQ konusu, tüm dünyada çok yaygın tartışılmaya başlandı. Hürriyet gazetesinde 23.05.2020’de çıkan yazımdan (aşağı bkz) sonra çok fazla telefon aldım. Bu nedenle HCQ ile düşüncelerimi biraz daha açıklamak ve bu süreci belli yönleriyle detaylara girmeden özetleyip, sizlerle de tartışmaya katmak istedim. Eğer, siz değerli profesyoneller de tartışmaya yazılı yorum yaparak katkı verirse konuyla ilgilenenler daha iyi fikir sahibi olacaklardır.
Şu ana kadar yayınlanan olumlu/olumsuz sonuç veren çalışmaların hiçbirisi bilim dünyasını, HCQ’nun yararı konusunda kesin kanaate götürecek standartlarda değildi. En son Lancet’de yayınlanan çalışma da, 6 kıta ve 671 hastaneden 96.032 (14.888 tedavi, 81.144 kontrol) gibi çok yüksek sayıda vakada yapılmasına rağmen, bir çok acıdan sorunlu olması nedeniyle birçok eleştiri aldı ve HCQ’ya objektif yaklaşanları tatmin etmedi. Örneğin, çalışmanın hasta giriş kayıtlarından yapılan bir gözlemsel çalışma olması, HCQ’nun genellikle hastalara durumları ağırlaştığında veriliyor olması, çalışmada bu durumun irdelenmediği, vb. Bu durumda, tedavi kolunun ölüm oranının, HCQ/klorokinin almayan gruba göre daha yüksek çıkmasının şaşırtıcı olmayacağını söyleyenler oldu! Durumu ağırlaşmış vakalarda HCQ ve antiviral tedavilerin zaten etkili olmadığı artık biliniyor. Bilindiği gibi viral enfeksiyonlarda genellikle tedaviye erken başlanırsa antiviral etkinlik alınır. Örneğin influenzada oseltamivir 48 saatten sonra verilince etkin değildir. Bizim gözlemlerimiz de klorokinin COVID-19 tedavisinde erken başlanması durumunda etkili olduğu yönündedir. Nitekim, Sağlık Bakanlığı COVID-19 rehberi de erken başlamayı önermektedir.
Sanki özellikle ABD’de klorokine aleyhtar ve taraftar gruplar var ve bunlar ellerinde sağlam kanıtlar olmadan tavır takınıyorlar gibi bir görüntü var! Bir taraf, HCQ’a COVID-19’da işe yaramayan ve üstelik de çok tehlikeli bir ilaç görüntüsü vermeye çalışıyor.
Bana ilginç gelen birkaç gelişmeyi hatırlatmak isterim. Bir ilacın kullanılabilirliğine karar vermede altın standart, iyi bir randomize kontrollü çalışmadır (RCT). Peki, COVID-19 tedavisinde dünyada en yaygın kullanılan ilaç olan HCQ ile ilgili bu kadar zaman geçmesine rağmen neden hala iyi bir RCT yayınlanmadı. Bir tarafdan HCQ/klorokin, etkisizliğini gösteren gözlemsel çalışmalar hızla yayınlanırken hala iyi bir RCT’nin sonuçlandırılmaması dikkat çekici değil mi? Diğer taraftan, örneğin Çin’den Remdesivir’in etkili olmadığını düşündüren bir çalışmanın yayınlanmasından sonra, DSO, web sayfasında Remdesivir için etkisiz dedi, ama bunu çok kısa süre sonra kaldırdı (kaldırtıldı mı?)! Ve hızlı bir şekilde NIH’in de desteklediği, tabi ki firmanın da hızlı bir aksiyonla yapılmasına destek verdiği çalışma, ile kısmi bir yarar görülmesi (iyileşme süresini 4 gün kısaltmış ama ölüm oranlarında fark yaratmamış!) üzerine hızla ruhsat verildi. Bizim de kullandığımız bir diğer yaygın kullanılan antiviral olan Favipiravir, (Çin çalışmalarına göre Remdesivir’den daha etkili!) Amerika’da neden görmezden geliniyor gibi acaba? Bunda, ilacın Japon menşeli olması ve bir Çin firmasının da üretim hakkına sahip olması bir etken olabilir mi?
Amerika’da, sadece virüs değil, sanki HCQ da politize edildi. Trump, bastan beri desteklerken basta DSÖ olmak üzere birçok çevre karşı tavır aldı. Buna karşın dünyanın birçok ülkesinde HCQ kullanıldı ve yaklaşık 200 civarında çalışma devam etmekte. Bunların içinde belki de en ilginci, İngiltere’de başlatılan ve HCQ’nun yan etki riskinin önemsenmediğini düşündüren büyük bir RCT olan PRICIPLE çalışması. Bu çalışma ile HCQ, risk gruplarında, 65 yas ustu hastalarda, hastane dışında aile hekimleri tarafından hafif semptomu olan COVID19 hastaları için kullanılıyor. İlaç araştırmalarında en titiz ülkelerden biri olan İngiltere böyle bir çalışmaya izin verdi, ama DSO, klorokin çalışmalarının riski nedeniyle askıya alınması gerektiğini duyurdu! Peki aynı DSO, klorokinin en yaygın kullanıldığı bir diğer yaygın enfeksiyon olan sıtmada kullanımına neden bir çekince koymadı. DSO, temel ilaç listesinde olan klorokin gibi, ucuz kolay erişilebilir bir ilaçın işe yarayabilme ihtimalini neden bir çırpıda göz ardı etti acaba!? Bakalım, DSO’nun askıya alma uyarısına dünyada ne kadar uyulacak?
Klorokin 1940’lardan beri kullanılan, sıtma profilaksi ve tedavisi ile romatoid artirid ve lupus gibi otoimmün hastalıklarda endikasyonu olan ve çok iyi bilinen bir ilaçtır. Dünyanın her yerinde erişimi ve jenerik üretimi kolay ve ucuz olan klorokin/HCQ, pandemi şartlarının olağanüstülüğü nedeniyle eldeki potansiyel etkisi olan ilaçların hızla denenmeye başlanması son derece doğal iken, bilinen invitro antiviral etkinliği ve immünmodülatuar etkileri nedeniyle HCQ’nun da, COVID-19’daki etkinliğinin daha özenli bir şekilde değerlendirilmesi gerekmez mi? Nitekim, çok eleştirilecek tarafları olan Çin ve Fransız çalışmalarına bakarak, etkin olabileceğine inanıldığı için hemen tüm dünyada hem tedavi ve hem de profilaksi amaçlı kullanılmaya başlandı. Acaba çok sayıda jeneriğinin olması ve ucuz olması, ve bu nedenle arkasında bir destekçisinin olmaması nedeniyle mi HCQ/klorokinin başına bunlar geldi? Keşke biz hekimler de bu soruların cevabını bilebilsek, özellikle de herkesin üzerinde hemfikir olduğu, sonuçlarına tam güvenebileceğimiz büyük bir RCT yayınlanmış olsa ve HCQ’yu kullanıp kullanmayacağımıza emin olabilsek ne kadar iyi olurdu?
Tabi bu pandemi sürecinde, birçok şeyi dünyadan daha iyi yapan ülke olarak ve üstelik de aynı protokolle en fazla HCQ kullanan ülke olarak HCQ’nun etkinlik ve güvenliği ile ilgili bilim dünyasını bir yayın yaparak hala neden aydınlatamadığımızı sormadan edemiyorum. Biz, gerçekten bilim kurulundaki ortak akıl marifetiyle oluşturulan ve sürekli güncellenen COVİD19 rehberi sayesinde, hastanelerimizde COVID19 tedavi sürecini en iyi yöneten ülkelerden biri olduk. Başlangıçda bakanlık rehberine göre HCQ ve Favipravir’i önceleri, Çin’de yapıldığı gibi, ağır vakalarda kullanılırken, bunun fazla bir yararı olmadığını fark ettik ve hemen rehberde değişiklik yaparak, enfeksiyonun erken safhasında kullanmaya başladık. Bundan sonrada yoğun bakıma gitme ve ölüm oranlarında hızla azalma olduğunu gördük. Tabiki tüm bunları bakanlık bir çalışma ile yayınladığında daha net görebileceğiz! Ülkemizde HCQ, yan etkileri dikkate alınarak genellikle hastanede gözlem altında kullanıldığını da hatırlatmakta yarar var. Ülkemizde HCQ kullanımına bağlı ölüm bildirildi mi, bunu bilmiyoruz!
Sonuç olarak HCQ ile ilgili kesin karar vermek için daha fazla ve kesin kanıta ihtiyaç olduğunu düşünüyorum. Eldeki verilere baktığımızda, COVID19 tedavisine erken başlanması ve kombine tedavilerin (iki antiviral yada antiviral+immunmodulatuar) denenmesinin yararlı olacağı görülüyor. Biz, eğer sağlık bakanlığı izin süreçlerimizi, vaka sayılarımız sıfırlanmadan bitirebilirsek, yerli bir ilaç şirketimiz tarafından üretilecek olan iki antiviral kombinasyonun etkinliğini ölçeceğimiz bir RCT’yi başlatacağız.
İlgisini çeken herkesin fikirlerini yazarak, bu tartışmalara sizlerin de katılması ümit ediyorum.
Prof. Dr. İsmail BALIK
Hürriyet (23.05.2020)’de çıkan yazı: Prof. Dr. İsmail BALIK
TRUMP'IN YAPTIĞINI YAPMAYIN
-
- Nilgün AKÇA soruyor: 29 senedir romatoid artrit hastasıyım. Tedavimde hidroksiklorokin sülfat (plaquenil) de kullanılıyor. Bu ilacın COVID-19 tedavisinde kullanıldığını biliyorum. Acaba benim bu ilacı 10 yıldır kullanıyor olmam, korona pozitif çıkma olasılığını azaltır mı?
-
- PROF. DR. İSMAİL BALIK (Ankara Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü Öğretim Üyesi): Hidroksiklorokin (HCQ), özellikle ABD Başkanı Trump’ın koruma amaçlı kullandığını açıklamasından sonra tekrar tartışma konusu oldu. Kısaca hatırlatmak gerekirse, HCQ, uzun yıllardır sıtma tedavi ve korunmasında, romatoid artrit ve lupus gibi immun sistem hastalıklarının tedavisinde kullanılmaktadır. Laboratuvar ortamında koronavirüslere karşı etkili olduğu bilindiği için salgın başlayınca, hızla etkili bir tedavi bulabilmek için, HCQ de birçok ilaçla birlikte denenmeye başlanmıştır. HCQ’nun virüsün bulaşmasını önlemede etkili olduğunu gösteren bir veri henüz yoktur. Bu nedenle halk arasında korunma amaçlı kullanılması, doğru değildir. Ayrıca, HCQ, kalp-ritim bozukluğu gibi yan etkileri de olduğu için kontrol altında kullanılmalıdır! Uzun süredir HCQ kullanan ve kullanmayan hastalar karşılaştırılmış ve COVID19’a yakalanma ve hastalığın ağır seyretme oranları açısından fark bulunmamıştır.
