Türk Toraks Radyolojisi Derneği Başkanı Prof.Dr.Recep Savaş, Kovid 19 süresince radyolojik gelişmeleri değerlendirdi. Türkiye Klinikleri TV'de canlı yayında hekimlerin sorusunu yanıtlayan Prof.Dr.Savaş aşağıdaki soruların dışında izleyiciklerden gelen 40 soruya daha cevap verdi.
Programın tamamını aşağıdaki linkten izleyebilirsiniz
SORU 1. Covid 19 pandemi sürecinde tanıda, hasta takibinde ve tedavide Radyolojinin rolü ne oldu?
SORU 2. Her hastaya akciğer grafisi ve Bilgisayarlı tomografi (BT) çekiliyor mu? Kimlere çekelim ?
SORU 3. Akciğer grafisi hastalığın tanısında güvenilir mi?
SORU 4. BT, bu hastalıkta ne kadar güvenilir? PCR testi ile kıyaslanabilir mi? BT ve PCR’ın klinik uyumu nasıl? BT bulguları ile hastanın klinik prognozu hakkında bilgi verilebilir mi?
SORU 5. Covid 19 için tipik BT bulgularınız nelerdir? Hastalığın iyileştiğini veya kötüye gittiğini BT ile söylemek mümkün mü?
SORU 6. Herkes buzlu camı öğrendi. Her buzlu cama Covid-19 diyelim mi? Bilgisayar ortamında gören her hekim tanı koyabilir mi? Radyologa ihtiyaç nedir?
SORU 7. Hastalık takibinde BT ihtiyacı kimlere oluyor?
SORU 8. Gebe ve çocuk hastalarda uygulama nedir?
SORU 9. Çekilen akciğer grafisi ve BT’ den çok radyasyon alınıyor mu? Bu konuda bir önlem var mı? Düşük doz BT nedir?
SORU 10. BT çekimi öncesinde hastalara ve çekim sırasında personele bulaş için önlem gerekiyor mu? Neler yapıyorsunuz ? Cihazdan bulaş olur mu?
SORU 11. İlk vakanın tespit edildiği 11 Mart 2020’den günümüze kadar Radyoloji yönüyle ne gibi değişiklikler oldu? Radyologun rolü ve etkinliği nedir? Olması gereken nedir?
SORU 12. Bir Toraks Radyologu olarak sizce Türkiye’de uluslararası deneyim ve bilimsel önerilere göre yaklaşım söz konusu mu? Süreci nasıl değerlendiriyorsunuz?
SORU 1. COVID-19 pandemi sürecinde tanıda, hasta takibinde ve tedavide Radyolojinin rolü ve etkinliği ne oldu? İlk günden bugüne uygulamalarınızda neler değişti?
11 Mart 2020 tarihinden itibaren acil servise başvuran ateş, öksürük, boğaz ağrısı, kas ağrıları ve temas öyküsü olan hastalara PCR testi ve toraks bilgisayarlı tomografi (BT) çekimi yapılmıştır. Pandeminin ilk günlerinde PCR testi geç ve ilk 24-72 saat sıkça negatif çıkması nedeniyle BT, kullanıma hızla girdi ve birçok hekim BT istemi yaptı. Üstelik hastalara tanı konduktan sonra bir de takiplerinde BT istenmeye başladı. Bizler çekilen BT’leri hızla raporladık. Ancak gelen hastaların çoğunun genç olması, akciğer grafisi çekilmeden ve çok fazla sayıda BT istenmesi genç nüfusun radyasyonla tanışmasına neden oldu. Son günlerde PCR testine hemen her yerden ve daha hızlı ulaşılır olması ve Radyologların doğru endikasyonları anlatması, uluslararası rehberlerin yayınlanmaya başlamasına rağmen, genç hastalarda çoğu normal sonuçlanan BT istemlerinde herhangi bir azalma meydana gelmemiştir.
SORU 2. Her hastaya akciğer grafisi ve Bilgisayarlı tomografi (BT) çekiliyor mu? Kimlere çekelim ?
Öncelikle asemptomatik kişiler ile hafif semptomları olan ve bu kişilerde hastalık progresyonu yönünden risk taşımayanlarda görüntüleme gerekmez. Orta ve ağır semptomları olan olgularda veya semptomları kötüleşen olgularda başlangıç akciğer grafisi olmalıdır. Çünkü hastaların durumu ağırlaşır ise takiplerinde hastaya yatağında sadece akciğer grafisi çekilebilmektedir (BT çekilememekte). Grafi ile takip daha kolaydır. Akciğer grafisi normal ama klinik orta veya ağırsa, ya da akciğer grafisi tanısal değilse BT çekilmesi uygun olabilir.
SORU 3. Akciğer grafisi bu hastalıkta işe yarıyor mu? Bu cihazlardan bulaş söz konusu mu? Grafiler hangi cihazla çekilmeli, yerleşik mi seyyar mı?
COVID-19 da akciğer grafisi pnömonik odakları gösterebilir ancak duyarlılığı % 30-60 arası değişmektedir. Grafinin normal olması, akciğerde pnömoni varlığını dışlamaz. Yine de akciğer grafisinin çekilmesi BT’ye olan ihtiyacı da azaltabilir. Özellikle çocuk ve gebelerde akciğer grafisi çok daha önemlidir çünkü bu kişilere çok gerekmedikçe BT çekilmesi radyasyon dozu anlamında uygun olmayabilir. Ayaktan gelen hastalara yerleşik cihazlarla; ayakta duramayan ve yatan kişilere de seyyar cihazlarla grafi çekilmektedir. Bu cihazlarda da bulaş riski mevcuttur ama BT’ye göre daha kolay ve hızlı temizlenir.
SORU 4. BT, bu hastalıkta ne kadar güvenilir? PCR testi ile kıyaslanabilir mi? BT ve PCR’ın klinik bulgular ile uyumu nasıl? BT bulguları ile hastanın klinik prognozu hakkında bilgi verilebilir mi?
BT eğer ince kesitlerle yani 1-2 mm den fazla olmamak şartıyla çekilir ise tanı duyarlılığı ve güvenilirliği yüksektir. Semptomların başlangıcı ile BT arasındaki süre çok önemli. Çünkü BT ilk 24-48 saat içinde % 15-40 oranlarında normal olabilir. İlerleyen günlerde BT duyarlılığı % 97’lere kadar çıkmaktadır. PCR’ın da ilk günlerde duyarlılığı % 30-60 civarındadır. Ayrıca PCR testinin örneğin elde edilme, taşınma, sonuçların açıklanma süresi, vb etkenlere göre doğruluğu ülkeden ülkeye değişmektedir. Nadiren asemptomatik hastalarda bile buzlu cam görünümlerine rastlıyoruz ama hastaların klinik durumu ile BT bulguları paralellik göstermektedir. BT’de hastalık yaygınlığı fazla ise mortalitenin yüksek olduğuna ilişkin yayınlar vardır. Burada hastanın klinik bulguları daha önemlidir ancak BT bulguları şiddetli, klinik bulguları hafif bile olsa klinisyeni bu hasta için daha dikkatli olmaya sevk eder.
SORU 5. COVID-19 için tipik BT bulgularınız nelerdir? Bulgular başka hastalığa benzeyebilir mi?
BT’de daha çok her iki akciğerde orta ve alt zonlarda akciğerin periferik alanlarında artmış dansite görülür. Bu dansite altta geçen damarı görmemize izin veriyor ise buzlu cam görünümü, eğer dansite damarı görmemize izin vermeyecek kadar yüksek ise konsolidasyon adı verilir. En sık buzlu cam görünümü dikkati çekmekle birlikte radyolojik olarak detay diyebileceğimiz ve radyolog dışı hekimlerin gözünden kaçabilecek veya yanlış yorumlayabilecekleri daha bir çok bulgu mevcuttur. BT görünümlerinin başta viral pnömoniler olmak üzere başka pnömoniler veya enfeksiyon dışı durumlarda da görülebileceği, BT’nin bu anlamda spesifisitesinin yüksek olmadığı unutulmamalıdır.
SORU 6. Herkes buzlu camı öğrendi. Her buzlu cama Covid-19 diyelim mi? Görüntüleri inceleyen radyolog dışı hekimlerin tanı koyması sağlıklı mıdır? BT çekimi sonrası Radyolojinin sözlü değerlendirmesi veya raporu olmadan tanı ve tedavi sürecinin yönetilmesini nasıl değerlendiriyorsunuz?
BT bulgularının nonspesifik olduğunu söylemiş idik yani her buzlu cam COVID-19 değildir. Bu hastalıkta eşlik eden septal kalınlaşmalar, hava kabarcığı işareti, vasküler genişleme gibi birçok bulgu mevcuttur. Bu bulgular her hastada olmayabilir. Ayrıca bu görünümü yapabilecek diğer viral pnömoniler, kalp yetmezliği, interstisyel akciğer hastalıkları gibi geniş bir grup hastalık vardır. Bizim için bulguların bütünü tanı koydurucudur. Bu da bilgi ve tecrübe gerektirir. Bu nedenle klinisyen meslektaşlarımız bizden rapor çıkmadan kendilerince karar almamalıdır. Ayrıca hastalarda buzlu cam dışı toraksta başka patolojiler ya da batında karaciğer ve böbrekler ile ilgili ya da safra kesesini ilgilendiren lezyonlar radyoloji dışı hekimlerin sadece parankime ve buzlu cama odaklanması nedeniyle gözlerinden kolayca kaçabilmektedir. Bazen radyoloji dışı hekimlerden Radyoloji görüşü alınmadan görülen buzlu cam görünümüne PCR sonucu bile beklemeden tedaviye başladıklarına ve yanıldıklarına şahit oluyoruz; bu durum hastayı tedavinin yan etkilerine maruz bırakabilir.
SORU 7. Hastalık takibinde BT ihtiyacı kimlere oluyor?
BT rutin takip için önerilmemektedir. Ancak hastalığın klinik bulguları kötüye gidiyor veya beklenmeyen laboratuvar bulguları ortaya çıkmış ise (D-Dimer yüksekliği vb) ya da hasta iyileşirken kötüleşme ve bulgularda artış olmuş ise BT kontrolü çekilebilir. Eğer tromboemboli düşünülüyor ise kontrastlı BT çekilmelidir.
SORU 8. Gebe ve çocuk hastalarda uygulama nedir?
Çocuklarda genelde hastalık asemptomatik veya hafif seyreder. Anne baba COVIDli olsa bile çocuklarda görüntüleme önerilmez. Ancak ateş ve öksürük şiddetli ise bakteriyel pnömonilerden ayrım için akciğer grafisi çekilebilir. Eşlik eden bir hastalık varsa veya bağışıklığı baskılanmış çocuklarda ateş, öksürük etiyolojisini açıklamak için BT çekilebilir. Gebelerde ise yine orta ve ağır klinik bulgular mevcut ise akciğer grafisi çekilmelidir. Tanı koymada zorluk yaşanıyor ise düşük doz BT zorda kalındığı durumlarda çekilebilir. Ancak 20 haftalık ve öncesi gebelerde radyasyonun teratojenik etki nedeniyle daha da dikkatli olunmalıdır.
SORU 9. Çekilen akciğer grafisi ve BT’den çok radyasyon alınıyor mu?
Hem akciğer grafisi hem de BT, X ışını ile çalışır. Yani kişi radyasyon alır ve radyasyon da potansiyel olarak DNA'ya zarar verebilen ve kalıtsal mutasyonları indükleme olasılığı mevcut bir enerjidir. X-ışınlarına maruz kalan bir kişinin daha sonra yaşamda kanser gelişme olasılığında artış meydana gelir. Ancak bu yaş, cinsiyet ve alınan doz miktarı ile yakından ilişkilidir. Çocuklar ve genç hastalar radyasyona çok daha duyarlıdır. Bir insanın çevremizdeki doğal radyasyon yolu ile aldığı ortalama yıllık etkin doz 2,4 milisievert (mSv) civarındadır. Bununla birlikte, bazı ülkelerde bu miktar 10 mSv'in üzerindedir. Toplum bireyleri için etkin doz yılda 1 mSv’i geçmemelidir. Özel durumlarda; ardışık beş yılın ortalaması 1 mSv olmak üzere yılda 5 mSv’e kadar izin verilebilir. Bir akciğer grafisinden ortalama 0.01-0.05 mSv; standart doz BT’den 4-7 mSv ve düşük doz BT’den de 0.05-2 mSv doz alınmaktadır. Bu rakamları hem tetkik isterken hem de tetkik yaptırırken akılda tutmakta yarar vardır.
SORU 10. Düşük doz BT nedir? Ülkemiz koşullarında yaygın olarak kullanılabiliyor mu? Bunun için teknolojik alt yapı ve uygulayıcı farkındalığı yeterli mi?
Düşük doz BT; standart doz BT’ye göre kV ve mAs denen bazı BT parametrelerinin değiştirilmesi ile daha düşük dozda radyasyon alınan bir tetkiktir. Bazı BT’lerde özel filtreler de radyasyon azaltılmasına yardımcı olur. Düşük doz BT ile görüntünün netliği azalır. Ancak tanı değeri birçok kişi için yeterlidir. Özellikle gözü alışkın radyologlar için pek sorun olmaz. Ülkemizde BT marka ve kalitelerinde homojenizasyon olmadığı için her cihazda düşük doz BT uygulanamayabilir. Ayrıca standardizasyon sağlanamayacağı için kalite farklılıkları da söz konusudur. Son yıllarda çıkan tüm cihazlarda bu özellikler mevcuttur. Ülkemizde uygulanabilirliği bu nedenlerle genelde çok azdır.
SORU 11. BT çekimi öncesinde hastalara ve çekim sırasında personele bulaş için önlem gerekiyor mu? Neler yapıyorsunuz ? Cihazdan bulaş olur mu?
Hem BT hem akciğer grafisi çekimi için personel korunması ve cihaz temizliği çok önemlidir. Eğer yeterli önlemler alınmaz ise en önemli bulaş yeri haline gelir. Cihazların her hasta sonrası mutlaka usulüne uygun temizliğinin yapılması gerekir, bu da zaman gerektirir. Personel için de benzer şekilde maske, gözlük, eldiven ve tulum dahil ciddi korunma gereklidir. Yoğun ve çok hasta alımı yapılan yerlerde ciddi bulaş olasılığı söz konusudur. COVID ön tanısıyla BT istemlerinin rutinleştiği uygulamalarda bu mümkün olmayabilir ve bulaş riski artabilir.
SORU 12. Bir Toraks Radyologu olarak sizce Türkiye’de uluslararası deneyim ve bilimsel önerilere göre yaklaşım söz konusu mu? Süreci nasıl değerlendiriyorsunuz?
Türkiye’de hızlı bir dinamik ile ciddi ve çok önlemler alındı. Bunlardan biri de Bilim Kurulu’nun oluşturulması oldu. Ancak Bilim Kurulu içinde Radyoloji uzmanı olmaması hem tecrübe ve sorunlarımızı hem de uluslararası rehberleri yeterince anlatamamıza neden olmuştur. Bilim Kurulu içindeki meslektaşlarımıza ulaşarak kısmen anlatmakla birlikte özellikle uygulanan algoritmalarda eksiklikler vardır. Yine de Türkiye hem tanı hem tedavi hem de alınan önlemler açısından diğer birçok ülkeye göre başarılıdır. Bu yönüyle öncelikle sağlık çalışanları olmak üzere emeği geçen herkese teşekkür etmek istiyorum.
