BÖLÜM 1 : FİZYOLOJİ
Fizyoloji, physis (doğa, yaşam) ve logos (bilim) kelimelerinden türetilmiş olup “doğal şeylerin bilimi” anlamında; canlıların mekanik, fiziksel ve biyokimyasal fonksiyonlarını inceleyen bir bilim dalıdır. Fizyoloji biliminde canlıların fonksiyonları farklı araştırma seviyelerinde incelenir.
Fizyolojide Araştırma Seviyeleri:
1) Hücre, Molekül seviyesi: Organizmaların en küçük yaşam birimi hücrelerdir. Hücrelerin fizyolojik özellikleri içerdikleri moleküllerin fiziksel ve kimyasal özelliklerine bağlıdır. Yine gen ifadeleri de hücre fonksiyonlarını etkiler. DNA’dan protein nasıl sentezlenir, mitokondri nasıl görev yapar, hücre nasıl hareket eder veya nasıl çoğalır gibi sorular bu seviyenin sorularıdır. Hücre fonksiyonlarını anlamak için genetik ve moleküler biyoloji yöntemleri bu seviyede uygulanmaktadır.
2) Organ ve Sistem seviyesi: Bu seviyede canlı vücudunun organ ve sistemlerinin görevleri, bu görevleri nasıl yerine getirdiği ve bunları etkileyen faktörler incelenir. Örneğin solunum sisteminin fonksiyonu, CO2-O2 değişiminin nasıl yapıldığı ve bunu etkileyen faktörlerin ne olduğunun incelenmesi bu seviyenin konusudur.
3) Bütünleyici Seviye: Bu seviyede canlının tüm sistemleri bir bütün olarak incelenir. Yine organizma ile çevre arasındaki etkileşim bu seviyede incelenir. Canlılardaki hormonal, sinirsel, emosyonel ve psikolojik aktiviteler bedensel (somatik) ve organsal (visseral) fonksiyonları etkileyerek fiziksel davranışlara sebep olabilir. İç dengenin nasıl korunduğu, vücut fonksiyonlarının nasıl düzenlendiği ve sibernetik incelemeler (güdümbilim) bu seviyenin konusudur.
Fizyoloji tarih boyunca bir çok araştırma yöntemine ihtiyaç duymuş ve bu yöntemleri geliştirerek biyokimya, biyofizik, farmakoloji gibi yeni bilimlerin doğmasını sağlamıştır. Fizyolojinin esas özelliği, incelediği sistemlerin durağan değil dinamik olmasıdır. Fizyolojik incelemelerde araştırma seviyesine uygun, akla gelebilecek tüm bilimsel yöntemler uygulanabilir. Örneğin, egzersiz incelemelerinde biyofizik yöntemleri, hormon dinamiklerinin incelenmesinde biyokimya yöntemleri, davranış incelemelerinde psikoloji yöntemleri kullanılabilir.
Fizyoloji, genel kuralları ve araştırma seviyeleri benzer olmakla birlikte; bakteri fizyolojisi, hücre fizyolojisi, bitki fizyolojisi, hayvan fizyolojisi, insan fizyolojisi gibi alt kategorilerde incelenmektedir.
BÖLÜM 2: KLİNİK FİZYOLOJİ VE FİZYOLOJİ UZMANLIĞI
Klinik terimi, hastalıkların teşhis ve tedavisinin yapıldığı, tıbbi hizmet veren bir organizasyonu tanımlar. Klinik fizyoloji ise fizyoloji biliminin tıpta tanı ve tedavi amaçlı uygulamalarını tanımlar. Diğer bir tabirle Klinik fizyoloji, insan fizyolojisi çalışmalarının tıptaki pratiğidir. Uluslararası Fizyolojik Bilimler Birliği (IUPS) klinik fizyolojiyi fizyolojinin ayrı bir alt dalı olarak belirlemiştir. Klinik Fizyoloji, fizyolojinin genel araştırma yöntemlerini kullanmakla beraber hastalıkların tanısına yönelik özelleşmiş laboratuarlara ihtiyaç duyar. Başlıca klinik fizyoloji laboratuarları şunlardır: Elektrofizyoloji laboratuarı (EEG, EMG, EKG), kan fizyolojisi ve kan bileşenleri laboratuarı, immunoloji laboratuarı, biyokimya laboratuarı, genetik laboratuarı, nörofizyoloji laboratuvarı (uyku, davranış, kognisyon), duyu laboratuvarı (odyoloji, görme, denge), ağrı laboratuarı, egzersiz laboratuarı, solunum laboratuarı, hormon ve metabolizma laboratuarı, ürodinami laboratuarı, yükseklik-sualtı-uzay laboratuarı fonksiyonel radyoloji laboratuarı v.b. Ayrıca klinik fizyolojinin, tedaviye yönelik yöntemlerin uygulandığı özel laboratuarları da vardır. Akupunktur tedavisinin, hiperbarik oksijen tedavisinin ve obezite tedavisinin uygulandığı laboratuarlar buna örnek olarak verilebilir.
Klinik fizyoloji laboratuvarı daha önce yürürlükte olan “Tıpta Uzmanlık Tüzüğü” ve sonrasında “Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun”un yeni eklenen hükümlerine göre eğitim almış ve Sağlık Bakanlığı tarafından “Fizyoloji alanında müstakilen bir laboratuvarı yönetmeye yetkili” olduğuna dair diploma verilmiş Fizyoloji Uzmanları tarafından işletilebilir. Bu kapsam dışında fizyoloji bilimi ile uğraşanlar tıpta tanı-tedavi amaçlı laboratuvar kuramazlar.
BÖLÜM 3: TÜRKİYE’DEKİ MEVCUT DURUM
“Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği”ne göre hastanede çalışan hekimler; servis (kendi servislerinin polikliniğini yapan) ve laboratuvar hekimi olarak ikiye ayrılmaktadır. Günümüzde Sağlık Bakanlığı hastanelerinde çalışan az sayıda Fizyoloji uzmanı vardır. Bu uzman hekimler kan fizyolojisi, kan gruplama, aferez, obezite, egzersiz gibi laboratuar hizmetlerinde çalışmaktadır. Hastanelerde fizyolojinin konusu olan testler günümüze kadar, fizyoloji uzmanının yokluğunda “uzman hekim denetimi” dışında çalışılmaktaydı. Gerek Avrupa birliği uyum süreci ile, gerek kalite koşullarının artması ile, gerekse performansa dayalı ek ödeme sisteminin başlanmasıyla uzman hekim denetimi dışında yapılan tetkikler bir anda uzman hekim denetimine girmiştir. Ülkemizde, Fizyoloji uzmanlarının sayısının az olması ve mevcut Fizyoloji uzmanlarının daha çok akademik alanlara yönelmiş olması nedeniyle; tedavi kurumlarında klinik fizyoloji alanında bir boşluk oluşmuş ve zamanla farklı teamüllerin oluşmasına sebep olmuştur. Örnek vermek gerekirse, aslında kan fizyolojisini ilgilendiren, hiçbir biyokimyasal yöntemle ölçülmeyen ve mikrobiyolojik teslerden olmayan; tam kan sayımı, kuagülasyon, sedimantasyon, ozmotik frajilite, kan gruplama ve çapraz karşılaştırma gibi testler biyokimya veya mikrobiyoloji uzmanlarınca yapılmaya başlanmıştır. Yine örnek olarak uyku laboratuarları testleri göğüs, kulak-burun-boğaz, psikiyatri uzmanlarınca “Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği” ile uyumsuz şekilde gerçekleştirilmektedir. Bu ve buna benzer laboratuarlar aslında laboratuvar disiplini ile yetişmiş Fizyoloji uzmanlarınca işletilmesi gerekirken; fizyoloji uzmanının yokluğunda “işgücünü servis ve poliklinik hizmetlerinde (hasta tedavisinde) harcaması gereken branşlar” tarafından yapılmaktadır. Bu durum fizyoloji uzmanının yokluğunda kabul edilebilir bir durum olmakla birlikte hastanelerde fizyoloji uzmanı varken de aynı uygulamaların devam ediyor olması kabul edilebilir bir durum değildir.
Üniversitelerde ve mesleki ortamlarda “mikrobiyoloji ile klinik mikrobiyoloji” veya “biyokimya ile klinik biyokimya” arasındaki fark ortaya konabilmişken, “fizyoloji ile klinik fizyoloji” arasındaki fark tam ortaya konamamıştır. Bu ortaya konamama durumu uzmanlık eğitiminin bazı üniversitelerde fizyoloji doktorası şeklinde verilmesinden kaynaklanmaktadır. Fizyoloji uzmanlık eğitimi, diğer tıp disiplinlerinde olduğu gibi, usta-çıraklık ilişkisi içinde yapılması gereken hastalar ile ilgili bazı uygulamaları içerir. Ancak, öğretim kadrosunda fizyoloji uzmanı olmayan üniversitelerin fizyoloji uzmanlığı eğitimi vermesi, buralardan mezun olan fizyoloji uzmanlarının tıbbi laboratuvar konusunda yetersiz kalmasına sebep olmuştur. Yetersiz eğitim sonucunda bazı Fizyoloji uzmanlarının hastanedeki mevcut durumları tüm fizyoloji camiasına mâl edilmiş ve gelinen noktada Sağlık idarecilerinin farklı uygulamalar geliştirmesine neden olmuştur. 2011 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen yeni uygulamalar; 1.”Tıbbi Laboratuvarlar Yönetmeliği”, 2. “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmelik”. 3. “TUS fizyoloji uzmanlık kontenjanlarının düşürülmesi”dir.
1. Tıbbi Laboratuvarlar Yönetmeliği:
Bu yönetmelik ile Tıp alanında kurulacak laboratuvar sayısı Mikrobiyoloji, Biyokimya ve Patoloji olarak 3’e düşürülmüştür. Ayrıca yönetmelikle, bahsedilen bu laboratuarların Biyokimya, Mikrobiyoloji, Enfeksiyon Hastalıkları ve Patoloji uzmanları tarafından kurulabileceği ve diğer tıp branşlarının tıbbi laboratuvar kuramayacağı hükmü getirilmiştir. Bu durum “Fizyoloji alanında müstakilen bir laboratuvarı yönetmeye yetkili” ibareli diplomanın artık bir işe yaramayacağı ve Fizyoloji uzmanlarının kendi alanlarında bir tıbbi laboratuvar kuramayacağı anlamına gelmiştir. Bu yönetmelik “Seriri Taharriyat ve Tahlilat Yapılan ve Masli Teamüller Aranılan Umuma Mahsus Bakteriyoloji ve Kimya Laboratuvarları Kanunu”, “Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun” ve “Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği” ile uyumsuzdur. Yine fizyoloji uzmanlarının yönetmelikte bahsedildiği şekilde diğer uzmanlık branşlarının himayesinde çalışabileceği hükmü ise “Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi”ne ve Anayasanın çalışma özgürlüğü ve eğitim hakkı yönündeki düzenlemelerine aykırılık teşkil etmektedir. Yönetmeliğin iptali istemiyle açılmış davalarda, Sağlık Bakanlığı avukatları; Fizyoloji uzmanlarının “tıbbi” laboratuvar kuramayacağını savunmakla beraber; Fizyoloji uzmanlarının “araştırma amaçlı laboratuarlar” kurabileceğini belirtmişlerdir. Çok ilginçtir ki “araştırma amaçlı laboratuvarın” ne anlama geldiği, kimler tarafından açılabileceği, açılması için uzmanlık diplomasına gerek olup olmadığı, sağlık işletmesindeki yeri gibi konularda mevzuatta hiçbir düzenleme yoktur. Bu nedenle, bu savunmanın ne anlama geldiği anlaşılamamıştır. Bu cevap; sağlık idarecilerinin Fizyoloji doktorası ile Fizyoloji uzmanlığı arasındaki farkı göremediğini göstermektedir. Bu yönetmelik için Danıştay’a açılmış davalar halen devam etmektedir.
2. Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmelik:
12.05.2006 tarihli bu yönetmelik hastane döner sermaye gelirlerinin çalışan personele hangi şekilde dağıtılacağını belirlemektedir. Bu yönetmeliğin 06.07.2011 tarihli revizyonunda; ek ödemenin Fizyoloji uzmanlarına -hastanede hiç hizmet üretmeyen (yani döner sermaye gelirlerine katkıda bulunmayan) hekimlere ödendiği şekilde- sabit bir katsayıdan ödeneceği hükmü getirilmiştir. Fizyoloji uzmanları hastanenin değişik birimlerinde puan/performans üretirken veya döner sermaye gelirlerine farklı şekillerde katkıda bulunurken, hiç çalışmamış-performans üretmemiş hekimler gibi değerlendirilmesi hem yönetmeliğin kendi amacına, hem de “Anayasanın eşitlik ilkesi”yle uyuşmamaktadır. Bahsedilen yönetmeliğin iptali için Danıştay’a açılan davalar devam etmektedir.
3. TUS fizyoloji uzmanlık kontenjanlarının düşürülmesi:
2011 yılından sonra Fizyoloji uzmanlığı için TUS’ta açılan kontenjanlar sıfır noktasına kadar düşmüştür. Bu uygulama ile ülkemizde artık Fizyoloji uzmanlarına ihtiyaç kalmadığı gibi bir anlam çıkarılabilir. Hâlbuki tıp bilimi gelişme sürecindedir ve sürekli alt dallara ayrılmaktadır. Bu süreçte hastalıkların tanı ve tedavisinde birçok yeni uzman hekime ihtiyaç duyulmaktayken ve Fizyoloji gibi bir uzmanlık branşının hastane hizmetlerinde sunulması gereken çok önemli laboratuvar konuları varken neden ortadan kaldırılmaya çalışıldığı anlaşılamamaktadır.
BÖLÜM 4: SONUÇ
Fizyoloji uzmanları, almış oldukları eğitimin kapsamı nedeniyle, hastane ortamında bulunan birçok laboratuarı işletebilme kapasitesi vardır. Diğer tıp branşlarının (özellikle laboratuvar branşlarının) fizyoloji uzmanlığının aleyhine olaya müdahil olmasıyla Sağlık idarecileri hastanelerde çalışan fizyoloji uzmanlarını sorun olarak görmüşler ve hatalı uygulamalarla olmayan bir soruna çözüm getirmek istemişlerdir. Ancak gelinen noktada yeni sorunlar ortaya çıkmıştır. Tıp branşları git gide daha alt dallara ayrılırken ve laboratuvar branşlarında fizyoloji branşı apayrı bir dalken; Fizyoloji uzmanlığının neden ortadan kaldırılmak istendiği ve bu uygulamalarla tıp biliminde nasıl bir fayda sağlanılacağı belli değildir. Tıp alanında donanımlı bir hekimin hastanede atıl vaziyette bulundurulması hem tıp camiası, hem de hastalar için bir kayıptır. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde çalışan hâlihazırdaki Fizyoloji uzmanlarının milli servet olarak görülmesi gerekmekte ve bu hekimlerden faydalanılma yoluna gidilmelidir. Sorunun çözümü için Fizyoloji uzmanlarının ve Sağlık idarecilerinin bir masada toplanması ve yeni sorunlar ortaya çıkmadan bir düzenlemeye gidilmesi gerekmektedir.
Bu makale hem Fizyoloji uzmanlık eğitimi verenler hem de Sağlık idarecileri tarafından eleştirilmeye açıktır. Bir Fizyoloji uzmanı olarak, kendi penceremden gördüklerimi bu makalede paylaşmak istedim. Yapıcı olmak kaydıyla her türlü eleştiri için:
Uz.Dr.Onur Elmas
Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Transfüzyon Merkezi Hizmet Birim Sorumlusu
