1.Postpartum Kanama (PPK) nedir, neden önemli?
Postpartum kanamanın ders kitaplarındaki tanımı “vajinal doğumdan sonra 500ml’den fazla, sezaryandan sonra 1000ml’den fazla olan ve ilk 24 saatte gerçekleşen kanama” şeklindedir. Ancak bu tanımlama her vaka için geçerli değildir. Daha doğru tanımlama “doğumdan sonra annenin hemodinamisini bozacak ve kan transfüzyonu gerektirecek miktardaki kanama” şeklinde olmalıdır. Çünkü doğum anında kanamanın miktarını ölçmek oldukça zordur ve çoğunlukla tahmine dayanmaktadır. PPK anne ve toplum sağlığı açısından çok önemlidir. Yirmibirinci yüzyılda bile anne ölümlerinin %35’i PPK nedeniyle olmaktadır ve özellikle geri kalmış ve gelişmekte olan toplumlarda bu oran çok fazladır.
2.PPK neden önlenmeli, sonuçları nedir?
PPK’nın önlenmesi yani profilaksi tüm sağlık çalışanlarının çok iyi bilmesi gereken bir konudur. Çünkü PPK çok hızlı seyreden öldürücü bir kliniktir. Terme ulaşmış bir gebede plasental yataktan geçen kan miktarı dakikada 700ml civarındadır. Bir atoni durumunda annenin 3-5 dakika içerisinde hipovolemik şoka girmesi kaçınılmazdır. Gebelik sürecinde gerçekleşen fizyolojik değişikliklerle gebenin plazma volümü 1.5 litre kadar arttığı için hipotansiyon ve taşikardi semptomları geç ortaya çıkar. Bu durum tanıyı geciktirebilir. PPK miktarı gebenin kan volümünün %35’ini geçerse hastayı kurtarmak çok zordur. PPK gerçekleştiğinde sağlık çalışanlarının yaşadıklarını anlatmak gerçekten çok zordur. Gözünüzün önünde ölüme giden bir anne ile karşı karşıya kalıyorsunuz. Tüm çabalara rağmen anne kaybedilebilir. Kurtulsa bile annenin yaşadıkları, ailenin yaşadıkları çok ağırdır. Bizler çoğunlukla PPK nedeniyle ölen anneleri duyuyoruz. Bir de bu kliniği yaşayıp kurtulan hastalar var. PPK insidansı gelişmiş ülkelerde bile 1000 doğumda 10’dur. Gelişmekte olan ülkelerde bu oran 1000 doğumda 40-80 arasında değişir. Bu durumda Türkiye’de yılda 12.000-50.000 arasında PPK vakası ile karşılaşılması beklenmektedir. Bu hastaları kurtarmak için harcanan ilaç ve malzemenin maliyeti de ekonomik açıdan ciddi boyutlara ulaşmaktadır. Bu açıdan tek yapılması gereken etkin profilaksidir.
3.PPK’nın doğum hekimi için önemi nedir?
Daha önce de söylediğim gibi doğum hekimi böyle bir vaka ile karşılaştığında çok sıkıntı çeker. Yeni anne olmuş bir kadının hayati tehlikede olması onu da çok üzer. Ama doğum hekimleri bu durumu önleyebilmek için doğumun üçüncü evresinde etkin ve aktif yönetim uygulamalılardır. Aktif yönetimin basamaklarının birincisi bebeğin üst omuzu doğar doğmaz uterotonik uygulamasıdır. İkinci adım uterus masajı ve üçüncü adım da kontrollü kord traksiyonudur.
4.Ülkemizdeki oranlar nedir ve bölgesel farklılıklar var mıdır?
Ülkemizde anne ölüm oranları çok belirgin bir şekilde düşmüştür. 2018 verilerine göre bu oran yüzbinde 13.6’dır. Bu çok iyi bir gelişme olsa da PPK’ya bağlı ölüm oranları hala yüksektir. Bölgesel farklılıklar vardır. Sağlık Bakanlığı verilerine göre en yüksek bölge yüzbinde 24 ile Kuzeydoğu Anadolu bölgesi, yüzbinde 17.9 ile Doğu Marmara bölgesidir. Akdeniz bölgesi, Karadeniz bölgesi, Güneydoğu Anadolu bölgesi Türkiye ortalamasının altındadır.
5.PPK’nın önlenmesi için tüm doğumlarda profilaktik uterotonik uygulanıyor mu?
Gerek WHO gerekse Sağlık Bakanlığı uterotonik uygulamasını vurgulamaktadır. Buna rağmen uterotonik uygulaması bazı yerlerde plasentanın doğumundan sonra yapılmaktadır ve bu çok yanlış ve riskli bir uygulamadır. 2018 yılında yayınlanan WHO rehberinde profilaksi için kullanılabilecek ajanlar şunlardır: Oksitosin, Karbetosin, Methergin, Prostaglandin ve Oksitosin-Methergin kombinasyonu ilaçlar. Bunlardan sonuncu preperat Türkiye’de yoktur. Dolayısı ile ilk 4 ajan uterotonik olarak kullanılmalıdır. Burada dikkat edilmesi gereken en önemli konu ilaçların özellikleridir. Örneğin en yaygın kullanılan oksitosin kısa etkilidir ve soğuk zincir gerektiren bir ilaçtır. Bugün oksitosinin soğuk zincir gerektirdiğini bilmeyen ve rafta saklayan merkezler olduğu bilinmektedir. Methergin ışığa hassastır ve hipertansif hastalarda kullanılmamalıdır. Prostaglandinler neme hassastır ve çok fazla yan etkisi vardır. Karbetosin uzun etkilidir, oda ısısında saklanabilir ve 30 dereceye kadar dayanıklıdır ve raf ömrü uzundur. Zaten WHO bu ilacı sıcak ülkelerde pospartum kanamaya bağlı anne ölümlerini azaltabilmek amacıyla listesine almış ve geçtiğimiz yıl içerisinde de “bulundurulması gerekli ilaçlar listesi”ne koymuştur.
6.PPK riskini azaltmada mevcut uygulamalarda kısıtlılık var mıdır?
PPK riskini önceden belirlemek oldukça zordur. Ama bazı durumlarda PPK görülme olasılığı artar. Örneğin postpartum kanama hikayesi, çoğul gebelik, polihidramnios, plasenta previa, dekolman, multiparite gibi durumlarda daha dikkatli olmak gerekir. Bunun için Sağlık Bakanlığı Karbetosini bu gibi endikasyonlarda geri ödemeye almıştır. Bu çok olumlu bir gelişmedir. Son zamanlarda oksitosinin günlük dozuna sınırlama getirildiğine dair bazı duyumlar almaktayız. Bu doğru ise çok yanlış bir uygulama olur.
7.Profilaksi, akut kanama tedavisinden farklı mıdır?
Tamamen farklıdır. Profilakside kullanılan ajanları daha önce söyledim. Tedavide bu ilaçlar daha yüksek dozlarda kullanılır ve başka ilaçlar, sıvılar, kan ve plazma, fibrinojen, transamin gibi birçok ilaç kullanılır.
8.PPK’nın önlenmesinde yenilikler var mı?
Evet, iki yenilik var. Birincisi Karbetosinin “bulundurulması gerekli ilaçlar” listesinde yer almasıdır. İkinci ve en önemli yenilik Karbetosinin Sağlık Bakanlığı tarafından geri ödemeye alınmış olmasıdır. Bu gerçekten önemli bir gelişmedir. Geri ödeme belli risklerin olduğu durumlarda yapılmaktadır. Bu endikasyonlar şunlardır: Önceki gebelikte postpartum kanama, çoğul gebelik, iri fetus, plasenta previa, plasenta dekolmanı, mevcut koryoamnionit, büyük myoma uteri, polihidramnios, 40 yaş üstü doğum, multiparite, intrapartum Magnezyum tedavisi almak ve hemoglobin değeri 9g/dl altında olmak. Bu karar ile risk altında olan büyük bir grup kapsama girmiştir. Ama Karbetosin gibi etkin bir profilaksi ajanının tüm doğumlarda kullanılabilmesinin PPK vakalarını çok daha azaltabileceği inancını taşıyorum.
.jpg&w=384&q=75)
