Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları Soru Değerlendirme Komisyonuna yöneltilmiş sorular ve cevapları

T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı'ndan:



Özel Hastaneler ve Vakıf Üniversite Hastanelerinin öz değerlendirmelerinde yararlanması amacıyla “Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları Soru Değerlendirme Komisyonu”na yöneltilmiş sorular ve cevapları yayınlanmıştır.

Daire Başkanlığımız bünyesinde, Hizmet Kalite Standartlarına ilişkin Özel Hastanelerimizden gelebilecek sorulara cevap verebilmek amacıyla Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartları Soru Değerlendirme komisyonu oluşturulmuştur. Komisyon, ozelhastanelerdekalite@gmail.com adresine bugüne kadar gönderilmiş tüm soruları cevaplandırmış olup ilgililere iletmiştir. Ayrıca mail adresine gelen ve bilgilendirme toplantılarında sorulan sorulardan önem arz edenleri diğer özel hastanelere de katkı sağlayabileceği düşüncesiyle paylaşılmasına karar vermiştir.

POLİKLİNİK HİZMETLERİ
SORU: (1.1.2.2-1.1.3.1) Hasta danışma ve hasta karşılama yönlendirme personeli benzer eğitim ve özelliklere sahip bulunmaktadır, hastanemiz tek blok içerisinde tüm hizmetleri sunmaktadır, bu iki pozisyon için tek bir personel görevlendirilebilir mi?
CEVAP: Standart maddesi açık olup her iki görev için farklı görevliler tanımlamıştır. Bu iki iş tanımı için tek personel görevlendirilmesi uygun değildir.
SORU: (1.1.4.2) Kan alma birimlerinde bekleme süresinin 30 dk. olması ile ilgili olarak, bunun otomasyonda ölçülebilir olması gerekiyor mu? Kan alma birimimiz laboratuvarın içinde yer almaktadır. Hastalar laboratuvara başvurduğunda, önce sekreterlikten laboratuvar onayı yapılıp, barkot verilir ve hasta hemen kan alma birimine geçer, kanı alındıktan sonra laboratuvarın içinden numune kabulü yapılır. Yani laboratuvarda 2 defa onay yapılıyor, kan alma zamanının ve hasta bekleme süresinin ölçülmesi gerekiyor mu?
CEVAP: Kan alma biriminde bekleme süresinin otomasyonda ölçülebilir olması gerekmemektedir. Kan alma biriminde bekleme süresi, kan tetkikinin yapılması için çıkartılan barkodun üzerindeki saat ile kan verme anındaki zaman farkı hesaplanarak değerlendirilmelidir.
SORU: (1.1.4.1) Randevu sistemi ile çalışmaktayız. Bazı branşlarda tek bir hekim görev yapmakta ve bazen bu hekimin acil bir ameliyata girmesi gerekiyor ve muayene verilen randevu saatinde yapılamıyor. Bu durumda bu maddenin değerlendirilmesini nasıl yapacağız.
CEVAP: İstisnai bir durum olup bu madde karşılanmış sayılır.
SORU: (1.1.6.1) Göz Dal Hastaneyiz, tüm hekimlerimiz göz doktoru olup kapılarında bulunan tabelalarda hekimin uzmanlık alanını belirtmek zorunda mıyız?
CEVAP: Özel dal hastanesi dahi olsa tabelada tüm hekimlerin uzmanlık alanı belirtilmelidir.
SORU: (1.1.1.8) ilgili standartta istenen hekim listesini hastalarında görmesi için bir düzenleme yapılmalı mı?
CEVAP: Bu liste hasta kayıt kabul biriminde çalışan personelin bilgilendirilmesi için hazırlanmalıdır. Hastaların görmesi gerekmemektedir.

KLİNİKLER
SORU: (1.2.4.5) Her hasta başında alkol bazlı bir el antiseptiği istenmektedir. El antiseptiklerinin oda girişlerinde bulunması uygun mudur?
CEVAP: 5 endikasyon kuralına göre oda girişinde ki el antiseptiklerinin kullanımı efektif değildir. Bu nedenle el antiseptiklerinin oda girişlerinde değil hasta başında yer alması uygundur. İki yatak arasında bir adet olması kabul edilir.
SORU: (1.2.1.1) Her hasta yatağı başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı panelinin periyodik bakımı isteniyor. Periyotlar nelerdir?
CEVAP: Standartta belirtilmediği takdirde hastane kendi süreçlerindeki periyotları belirler, Değerlendirmelerde bu periyotların etkin şekilde uygulanması kontrol edilir.

ECZANE HİZMETLERİ
SORU: (1.3) Eczane hizmetleri ile ilgili olarak Özel hastaneler yönetmeliğine göre yatak sayısı 50’nin altında bulunan hastanelerde eczane bulundurma zorunluluğu yoktur. Bu hastanelerin eczane birimleri ile ilgili değerlendirme nasıl yapılacaktır.
CEVAP: 50 yatak altında eczane bulundurma zorunluluğu yoktur. Ancak hastanede, kurulmuş bir eczane varsa değerlendirilecektir, Eczanesi olmayan hastanelerde ilaç güvenliğinin sağlanmasına yönelik değerlendirmeler klinik ve depo hizmetleri sorularında karşılanacaktır.
SORU: (1.3.4.2) Tebliğde yer alan yüksek riskli ilaç listesinin yanında biz hastanemiz içinde bir liste hazırladık sadece tebliğdeki listeyi mi almak zorundayız?
CEVAP: Tebliğde yer alan ilaçların tümü hastanenizde kullanılmıyor olabilir, bu nedenle hastanenizde görevli eczacı tarafından kendi uygulamalarınıza göre bir liste hazırlayabilirsiniz.
SORU: (1.3.2.2) Standardın b alt maddesinde ki ilaçlarda miat takibini otomasyon üzerinden mi yapmalıyız. Tek barkot olduğundan, otomasyon üzerinden takibi mümkün olmuyor. Nasıl uygulamalıyız.
CEVAP: İlaç barkotları gerek standart gerekse İTS (karekod) olsun miat belirtmese de (HIS) otomasyon sistemleri ilaçlara ait bilgilere (fiyat&barkod) ek bilgiler ilave edebilecek işlevselliktedir. Miat ve kritik stokları hatta bunlara ait uyarı sistemlerini otomasyonu düzenleyen firmanızdan yazılımlarını geliştirmek üzere isteyebilirsiniz

LABORATUVAR HİZMETLERİ
SORU: (2.1.2.5.5): Mikrobiyoloji Laboratuvarı kültür plak atıklarının dekontaminasyon işlemleri sterilizasyon ünitesinde bulunan otoklavlarda yapılabilir mi?
CEVAP: Bu işlem için sterilizasyon ünitesinde bulunan otoklavlar kullanılamaz.
NOT: Tehlikeli atıkların kontrolü yönetmeliğine göre lisanslı tıbbi atık sterilizasyon tesislerinde bertaraf yapılması durumu ve belge istenmelidir. Ayrıca, 2.1.2.5.5 maddesinden muaf ise 2.1.2.5.6 no’lu standart da karşılanmış sayılır
SORU: Hastanelerde laboratuvar, görüntüleme ya da diğer destek birimleri hizmet alımı ile karşılanıyorsa, bu bölümlerin değerlendirilmesinde nasıl bir uygulama izlenecektir?
CEVAP: Hizmet alımı hastane dışındaki bir merkezden alınıyor ise, ilgili bölüm /bölümler (Laboratuvar, Görüntüleme, Çamaşırhane gibi) değerlendirme dışı olarak kabul edilecektir. Ancak, Ambulans hizmetleri hizmet alımı yapılıyor olsa bile derlendirilecektir.
SORU: (2.1.2.2.2) Yarı otomatize sistemlerde internal kalite kontrol sonuçları cihazın hafızasında tutulamıyor, bunlar için manuel kayıt sistemi yapılabilir mi?
CEVAP: Manuel kayıtlar yarı otomatize sistemler için kullanılabilir.
SORU: (2.1) Klinik Biyokimya ve Klinik Mikrobiyoloji laboratuarımız var ancak, anatomik patoloji laboratuarımız yok, bu bölümler için değerlendirmeleri nasıl yapacağız.
CEVAP: Sadece yer almayan laboratuarlar değerlendirme dışı bırakılacak, diğerleri değerlendirilecektir.
SORU: (2.1.1.4.6) Hasta başı test cihazlarımızla ilgi olarak tüm servisler için tek bir sorumlu mu belirleyeceğiz
CEVAP: Hayır, cihazların kullanıldığı tüm servisler ve birimler için bir sorumlu belirlemeniz gerekmektedir.
SORU: (2.1.2.2.2) Test rehberimizde bulunan ancak nadir çalıştığımız testler içinde internal kalite kontrolü çalışmalı mıyız?
CEVAP: Test rehberindeki tüm testler için internal kalite kontrolü çalışmalısınız. Nadir çalıştığınız testler için kalite kontrol testlerinizi sadece çalıştığınız günler için çalışmanız yeterlidir. Ayrıca vardiyasız bir çalışma sistemi uyguluyorsanız, 2.1.2.2.2 b alt maddesi karşılanmış sayılır.
SORU: (2.1.3) Hastanemizde patoloji laboratuvarı yok, ancak ameliyat sırasında gerekli olan durumlarda dışarıdaki özel bir patoloji laboratuvarından frozen tetkiki istiyoruz. Biz anatomik patoloji laboratuvarı hizmet kalite standartlarından sorumlu tutulacakmıyız?
CEVAP: Frozen (=intraopretaif konsültasyon) işleminin bir kısmı (hastanın bilgilendirilmesi, frozen isteği, numunenin alınması, transportu) hastane içinde gerçekleştirilmekle birlikte söz konusu tetkik işlemi dışarıdaki özel patoloji laboratuvarı tarafından (mobil bir ekipmanla da olabilir) yapıldığından ve hastane içerisinde patoloji laboratuvarı bulunmadığından söz konusu özel hastane anatomik patoloji laboratuvarı hizmet kalite standartlarını kapsam dışı olarak değerlendirilecektir. Ancak yapılan işlem 6.1.9 standardı "Başka bir laboratuvardan hizmet alımı yapılıyor ise, hastaların bu konuda bilgilendirilmesi, numunelerin alınması ve transferi, tetkik sonuçlarının hastaya ne şekilde ulaştırılacağı gibi konularla ilgili yazılı bir düzenleme olmalıdır" maddesi değerlendirilmelidir.

GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ
SORU: (2.2.3.11) İlgili standartta belirtilen özellikler sadece tedavi amaçlı nükleer tıp kliniği için mi geçerlidir? Yoksa tetkik amaçlı laboratuarlar içinde değerlendirilecek midir?
CEVAP: Sadece tedavi amaçlı nükleer tıp klinikleri için geçerlidir.

AMELİYATHANE HİZMETLERİ
SORU: (3.1.2.1) Hastanemiz servis katından ameliyathaneye hasta transferi sağlık personeli olmayan bir görevli tarafından gerçekleştirilmektedir. Gerekli eğitim alması koşulu ile Yardımcı Hizmetler Birimi’nde görevli personel hasta transferinde (özel kıyafetli hasta taşıma personeli) görevlendirilebilir mi?
CEVAP: Hastanın ameliyathaneye transferi sırasında en az bir sağlık personelinin görevlendirilmesi gerekmektedir.
SORU: (3.1.3.4) Hasta ve Çalışan Güvenliği Tebliği Form-9 Cerrahi invaziv işlem doğrulama formu ile Özel Hastaneler Hizmet Kalite Standartlarının aşağıdaki maddesinde; 3.1.3.4 (a) Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği T.C. Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı kurumsal internet sitesinde de yayınlanan Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi ve Uygulama Kılavuzu kullanılmalıdır. DSÖ’nün yayınlamış olduğu Cerrahi güvenlik kontrol formu içerik açısından aynıdır. Kullanmakta olduğumuz Form-9 Cerrahi invaziv işlem doğrulama formunun yerine Güvenli cerrahi kontrol formunu kullanmamız gerekmekte midir?
CEVAP: Standartta kullanılması istenen form DSÖ Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi ve Uygulama kılavuzudur. Sadece bu değerlendirme için Form-9 Cerrahi İnvaziv İşlem Doğrulama Formu kabul edilecektir.
SORU: (3.1.1.7) Bu standarttaki b maddesinde yer alan basma ve taze hava debisi oranları her bir oda için mi yoksa tüm ameliyathane için mi geçerlidir?
CEVAP: Söz konusu değerler her bir oda için geçerlidir.

YOĞUN BAKIM HİZMETLERİ
SORU: (3.2.4.1) Özel hastanelerle ilgili yayınlanan kalite standartları kitabında Yoğun Bakım sorumlu hemşirelerinin Yoğun Bakım Hemşireliği sertifikası isteniyor. Bizim kurumda KVC YB ve GYBÜ sorumlu hemşiresi bir kişi, sorumlu hemşirenin her yoğun bakım vardiyasında belirlediği kişilerin de sertifikasının olması gerekli mi?
CEVAP: Her Yoğun Bakım ünitesinin sorumlu hemşiresi ayrı ayrı tanımlanmalı ve Yoğun Bakım Hemşireliği eğitim sertifikasına sahip olmalıdır. Vardiyalarda görevlendirilen hemşireler için sertifika şartı aranmamaktadır.

DOĞUMHANE HİZMETLERİ
SORU: (4.1.1.1) Standartta belirtildiği gibi tek kişilik oda yerine perde kullanarak mahremiyeti sağlamamız yeterli gelir mi?
CEVAP: Perde kullanımı yeterli değildir, oda şarttır. Doğumhanelerde yüksek ses mahremiyeti için oda bulundurulması zorunludur, perde yeterli gelmeyecektir.
SORU: (4.1.1.14 C) maddesinde anne ve yeni doğanın izlenmesi bu alt madde de verilen saatlere göre mi olmalıdır?
CEVAP: Bu konuda son yapılan literatürler yeni doğan ve anne ölümlerinin en çok bu saatlerde olduğunu bu nedenle vajinal doğumda 24, sezaryan ile yapılan doğumlarda 48 saat kadar izlenmesini önermektedir.

FİZİK TEDAVİ HİZMETLERİ
SORU: (4.2.1.1) Cihazlar için standart bir kalibrasyon periyodu var mıdır? Cihazları aldığımız yer kalibrasyon yapabilir mi?
CEVAP: Cihazlar için standart kalibrasyon periyodu yoktur, cihaza ve cihazın kullanma sıklığına göre değişir. Cihazın alındığı firmaların kalibrasyon yapması yetkisi varsa cihaz kalibrasyonu yapabilirler.
SORU: (4.2.1.6) Tedavi sonrası hastaların dinlenebileceği bir oda şart mıdır? Ayrıca, dinlenme odaları farklı katta olabilir mi?
CEVAP: Tedavi sonrası hastaların dinlenebileceği bir odanın olması gereklidir. Farklı bir katta da bulunabilir, Ancak etkin bir şekilde hastalar tarafından kullanılması sağlanmalıdır.

TRANSFÜZYON TIBBI HİZMETLERİ
SORU: (4.4.1) Acil durumlarda donörlerden kan alındığında kriterler sorgulanacak mı?
CEVAP: Acil durumlar için donörlerden kan alımı yapılması mevzuatta da belirtilmiştir. Bu nedenle donör alma kriterleri ile ilgili soru sorgulanacaktır.

KURUMSAL HİZMET YÖNETİMİ
SORU: (6.1.8.3) Hastanede verdiğimiz enfeksiyon eğitimlerine meslek gruplarına göre ayırmadan eğitim yaptık bu standart karşılanmış sayılır mı?
CEVAP: Meslek gruplarına göre verilecek eğitimlerin içerikleri faklılık gösterecektir. Standartta belirtildiği gibi enfeksiyon kontrolü ve önlenmesi ile ilgili eğitimler meslek gruplarına göre ayrılmalıdır. Ayrılmadığı takdirde bu standart karşılanmış sayılmaz.

ARŞİV
SORU: (6.4.1) Hastanemizde arşiv bölümüne istenilen nitelikte yer ayıramadığımızdan yan binada uygun nitelikte ve istenen koşullarda yer ayırsak standartlara uygun olur mu?
CEVAP: İstenen standartlara uygun olması koşulu ile arşiv bölümünün yan binada yer alması sorun teşkil etmeyecektir.

HASTANE DESTEK HİZMETLERİ
SORU: (7.3.1.1) 60 yataklı bir hastaneyiz, bu standarda göre kaç tane çelik paket ölü muhafaza dolabı bulundurmalıyız?
CEVAP Hizmet Kalite Standartlarında ilgili standarda göre 50 yatağa kadar 2 ve her 50 yatak için 1 dolap ilave edilecektir.
YATAK SAYISI ÖLÜ MUHAFAZA DOLABI
0-99 2
100-149 3
150-199 4

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ
SORU (9.1.1.2) Hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili programlarda; odaklanılacak temel süreçlerin takibi ile ilgili her bir konu için en az 2 indikatör belirlenmeli ve bu indikatörlerle ilgili hedefler tespit edilmelidir. Bu maddeye istinaden indikatörler neye göre belirlenmeli, nasıl takip edilmelidir. Örnekleri görebileceğimiz veya bilgi alabileceğimiz kaynaklar nelerdir?
CEVAP Hasta Güvenliği Komitesi kurulmalı ve bu komite Hasta Güvenliği Programının Oluşturulması ile ilgili süreçlerin belirlemesi gerekmektedir. Bu komitenin işleyiş ile ilgili konular aşağıda verilmiştir.
• Her bir süreç ile ilgili sorumluların belirlenmesi
• Hastane genelinde ve birim Bazında süreçlerin değerlendirilmesi- Mevcut Durum analizi (Güçlü ve zayıf alanlar)
• Süreçlerle ilgili hedeflerin ve uygulanması gereken faaliyetlerin belirlenmesi
• Süreçlerle ilgili faaliyetlerin nasıl izleneceğinin belirlenmesi (göstergeler)
• Göstergeler nasıl izlenmeli, hangi veriler, hangi periyotlar
• Veriler nasıl toplanmalı (kayıtlar, olay bildirimleri)
• Değerlendirme nasıl yapılacak
• İyileştirme faaliyetleri kim tarafından, nasıl yapılacak
Hasta ve Çalışan Güvenliği için indikatörlerin belirlenmesi için size yardımcı olabilecek web adresleri ve literatürler aşağıdadır:
http://www.path.saglik.gov.tr/
http://www.qualityindicators.ahrq.gov/psi_download.htm
http://www.oecd.org/dataoecd/53/26/33878001.pdf
http://www.health.gov.on.ca/english/media/news_releases/archives/nr_08/may/nr_20080528.html
http://www.hope.be/03activities/docsactivities/SIMPATIE_Patient_safety_indicators_Professionals.pdf
http://www.qualityindicators.ahrq.gov/downloads/psi/psi_guide_v31.pdf
The design of the SAFE or SORRY? study: a cluster randomised trial on the development and testing of an evidence based inpatient safety program for the prevention of adverse events Betsie GI van Gaal*1, Lisette Schoonhoven1, Marlies EJL Hulscher1, Joke AJ Mintjes2, BMC Health Services Research, Published: 1 April 2009 BMC Health Services Research 2009, 9:58 doi:10.1186/1472-6963-9-58
Patient safety indicators for England from hospital administrative data: case-control analysis and comparison with US data, Veena S Raleigh, fellow in information policy, reader, postgraduate medical school, Jeremy Cooper, analyst programmer, Stephen A Bremner, statistician,1 and Sarah Scobie, head of analysis and feedback unit, BMJ. 2008; 337: a1702. Published online 2008 October 17. doi: 10.1136/bmj.a1702.
Medication safety in acute care in Australia: where are we now? Part 2: a review of strategies and activities for improving medication safety 2002-2008 Susan J Semple and Elizabeth E Roughead*, Review, 22 September 2009, Australia and New Zealand Health Policy 2009, 6:24 doi:10.1186/1743-8462-6-24
Measuring safety climate in health care, R Flin, C Burns, K Mearns, et al. Industrial Psychology Research Centre, University of Aberdeen, Aberdeen, UK , Correspondence to:
 Professor R Flin
 Industrial Psychology Research Centre, University of Aberdeen, Aberdeen AB24 2UB, UK; Accepted 9 January 2006

TESİS YÖNETİMİ VE GÜVENLİK
SORU: (11.1.7) Hastanemizin fiziki kapasitesi kullanım özellikleri nedeni ile tıbbi atık deposu bulundurma zorunluluğu bulunmamakta, tıbbi atıklarımız konteynırda muhafaza edilerek yetkililere teslim edilmektedir. Bununla birlikte tıbbi atık konteynırı için hastanemizde ayrı bir oda bulunmaktadır. Bu koşullar dikkate alındığında “Tıbbi atık deposu” ile ilgili kriterlere (+4 derecelik ısı, vb.)uyulması gerekli midir?
CEVAP: Atıkların bekleme süresi 48 saati geçebiliyorsa konteynerlerin bekletildiği kapalı alanların yukarıda belirtilen şartları sağlaması gerekmektedir.
İlgili Yönetmelik -Geçici depolama Madde 18- Atıklar, bertaraf sahasına taşınmadan önce 48 saatten fazla olmamak üzere bu depolarda veya konteynerlerde bekletilebilir. Bekleme süresi, geçici atık deposu içindeki sıcaklığın 4 °C nin altında olması koşuluyla bir haftaya kadar uzatılabilir.