Sözleşmesiz Sağlık Hizmet Sunucularınca Düzenlenen Reçete ve Sağlık Raporlarının SGK tarafından karşılanması ile ilgili yazılar Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlıklarına ayrı ayrı gönderildi. Gönderilen yazıda şunlar ifade edildi:
SGK ile Sözleşmesiz Sağlık Hizmet Sunucularınca Düzenlenen Reçete ve Sağlık Raporlarının Karşılanması
Bildiğiniz gibi Sosyal Güvenlik Kurumu, sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularınca reçete edilen ilaç bedellerini karşılamamakta ve düzenlenen sağlık raporlarını geçerli saymamaktadır. Sosyal Güvenlik Kurumu 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 38. Maddesi gereğince “Kurumca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından istirahat raporu alınmış olması şartıyla” sağlık raporlarını karşılamaktadır. Yine Sağlık Uygulama Tebliği, 6.1.1.A Ayaktan tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi maddesi gereği “sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarının reçeteleri” ni karşılamaktadır.
Yine Kurumla kısmi branş sözleşmeli hastanelerin, sözleşmesi olmadığı branş hekimlerince yazılan reçete ve sağlık raporları Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmamaktadır. Kurumla sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularında görev yapmakta olan uzman hekimler, Sağlık Bakanlığı’nın ilgili yönetmelikleri uyarınca İl Sağlık Müdürlükleri ve Sağlık Bakanlığı’na yapılan bildirim ve alınan onayları müteakip çalışmalarını sürdürebilmektedirler. Diğer yandan, Sağlık Bakanlığı bünyesinde mevcut Doktor Bilgi Bankası’nda kaydı bulunmayan doktorlar, rapor ve reçete düzenleyememektedirler. Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmamış ve kayıt altına alınmamış bir hekimin, herhangi bir sağlık hizmeti sunucusunda hizmet vermesi mevcut yönetmeliklerle mümkün değildir.
Geçerli görülmeyen ve işleme alınmayan “Geçici İş Göremezlik Belgeleri” ve “Reçetelerin” onaylanmak üzere Kurumla sözleşmeli resmi sağlık hizmeti sunucusuna yönlendirilmesi halinde, hizmet alan sigortalının tedavisinin aksamasına, raporlu olduğu günlere ait sigorta priminin yatırılmamasına ve sigortalının gelir kaybına neden olmaktadır. Reçetelerin işleme alınmaması halinde ise, sigortalı çalışan ilaç bedellerinin tamamını ödemek durumunda kalmakta ve maddi bir kayıp yaşamaktadır.
Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin ilgili maddelerinin, yukarıda belirtilen nedenlerden ötürü yeniden ele alınarak, sigortalı çalışan lehine gerekli düzenlemelerin yapılması hususunu,
Sağlık Uygulama Tebliği 4.2. maddesi 6. bendinin son cümlesinde “Özel polikliniklerin SUT ve eki listelerde yer alan usul ve esaslar dâhilinde reçete edilmiş ilaç bedelleri, aile hekimliği uygulamasına geçilen iller haricindeki yerlerde Kurumca karşılanacak olup aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde karşılanmayacaktır.” İfadesi yer almakta olup, önermiş olduğumuz modelin SGK tarafından da aile hekimliğine geçilmeyen iller için uygulandığı/uygulanabildiği anlaşılmaktadır. Aile hekimliğinin, bu konuya özel reçete edilen ilaç veya sağlık raporu için esas alınamayacağını düşündüğümüzde mevcut uygulamanın ilgili maddeden aile hekimliği ibaresi çıkartılarak devam etmesi gerekmektedir.
Kurum tarafından ilgili reçete bedellerinin karşılanmaması hastanın sağlık hizmetine ulaşılabilirliğini sağlık merkez ve hekim tercih hakkını mevzuat engeli nedeniyle kısıtlamakta ve mağduriyetine sebep olmaktadır. Aynı zamanda kısmi sözleşmeli hastanelerde sözleşmeli olmayan branşlarda uzman hekimlerce yapılan muayene bedelleri hasta tarafından cepten ödeme ile karşılanmaktadır. Muayene bedelini cepten ödeme ile karşılayan hasta ilacını sosyal güvencesi ile alabilmek için sözleşmeli merkeze başvurmakta, sadece ilacını reçete ettirebilmek için ise sözleşmeli merkez tarafından hasta adına SGK’na muayene faturası oluşturulmakta/oluşturulmak zorunda kalınmaktadır. Bu durumda SGK’na ayrı bir maliyet oluşturmaktadır.
Yine kısmi sözleşmeli bir hastanede anlaşmalı branşta yatarak tedavi gören bir hasta için anlaşmasız bir branş hekiminin konsültasyonu SGK tarafından ödeniyor, ama hasta taburcu edilirken, konsültasyona gelmiş olan hekimin yazdığı reçete eczanece karşılanmıyor. Taburcu olan hasta evde istirahat verilmiş olmasına rağmen, sırf elindeki reçeteyi tekrar reçete ettirmek için söz konusu branşta sözleşmeli olan bir başka sağlık kurumuna gitmesi gerekiyor. Bu durumda, hekimin hastayı görmeden yeniden reçete yazması mümkün olmadığı gibi (ki uygulamada bu tür talepler maalesef olabilmekte ve buna da SGK’nın bu mevzuatı neden olmaktadır), hekim ilave tetkik, tahlil de isteyebilmektedir. Hastaneden yeni taburcu olmuş ve evinde istirahat etmesi gereken hastanın bu şekilde mağduriyeti yanında SGK’na her şeyi belli olan bir süreç için muayene ücreti, tetkik, tahlil ücreti de fatura edilmektedir.
Kurumun bu gibi gereksiz bedelleri ödemek zorunda bırakarak zarara uğratan, taburcu olmuş ve evde istirahat etmesi gereken bir hastanın hemen uygulaması gereken ilaçları kullanabilmek için yeniden sağlık kuruluşuna başvurusunu isteyerek hastayı mağdur eden, aynı zamanda sağlık hizmetine ulaşılabilirliğin hekim tercihi açısından da bir hasta hakkı olduğu halde bunu engelleyen bu mevzuatın, kısmi sözleşmeli veya sözleşmesiz merkezlerinde faaliyet izin belgesinde yer alan tüm branş ve hekimlerce Sağlık Bakanlığı mevzuatına uygun yazılmış reçetelerdeki ilaç bedellerinin karşılanması ve yine bu hekimlerce düzenlenen sağlık raporlarının geçerli sayılması hususunda gereği için
Bilgilerinize arz ederiz.
Akredite Hastaneler Derneği
