Miyelofibrozis nedir? Türkiye’de görülme sıklığı ne orandadır?
Miyelofibrozis, kemik iliğindeki fibrozisle giden klonel hematolojik, neoplastik bir hastalıktır. Esas itibarıyla hematolojik kanserler altında değerlendirilen miyelofibrozis, hematolojik kanserlerin de kronik miyeloproliferatif kısmında ele alınır. Çok ağır bir kliniği olan hastalıkta tablo sürekli olarak devam eden dalak büyümesi, buna paralel ortaya çıkan karaciğer büyümesi, karaciğer ve dalak büyümesinin getirdiği komplikasyonlar şeklinde seyreder. Kemik iliğinde fibroz yapının normal hematopoiezin yerini alması sonucunda, yani kemik iliğinde fibrozis nedeni ile yeterli sayıda kan hücresi yapılamadığı için gelişen anemi, lökopeni, trombositopeni, pansitopeni ve bunların komplikasyonları, bir yandan da hücre yapım yıkımının devamlı artmasına bağlı olarak gelişen semptomlar mevcuttur. Bu yüzden oldukça gürültülü bir kimliği vardır miyelofibrozisin. Esasında nadir görülen bu hastalığın etiyolojisi ve istatistikleri bilinenden çok olmamakla beraber, tahmini olarak Türkiye çapında halen 3-4 bin kadar miyelofibrozis hastasının bulunduğunu düşünebiliriz.
Peki, tanı konulamamış çok hasta olduğunu düşünüyor musunuz?
Burada şöyle bir durum var. Miyelofibrozis tam olarak oturduğunda, yani karnı dolduran bir dalak, kocaman bir karaciğer, portal hipertansiyona bağlı özofagus varisleri, dalağın yaptığı baskıya bağlı olarak gelişen ortamdaki bası problemleri ve asidin olduğu bir tabloda teşhis hemen konur. Ama işaret ettiğiniz kritik bir nokta var. Tüm bu belirtiler terminal miyelofibrozis hastasında, hastalığın ileri devre olmasında, yüksek riskli miyelofibrozis hastasında kliniğin gürültülü bir şekilde yerleştiği durumlar. Bu hastalık adı üzerinde kronik bir miyelofibrozis hastalığı olduğu için henüz böyle gürültülü bir tablo gelişmeden önce örneğin; kemik iliğinde sadece grade 2-3 fibrozis olduğu ya da grade 1-2 olduğu erken dönemlerde belki sadece hafif bir trombositoz, hafif bir anemi ve çok masumca bir dalak büyüklüğü varsa atlanmış olabilir. Bu durumda, birinci basamak sağlık merkezlerinde veya hematoloji dışı uzmanlık alanlarına gelmiş, açıklanamayan sitopenisi, splenomegalisi olan, periferik löko-eritroblastik kan tablosu bulunan hastaların en azından kemik iliği biyopsisi yapılarak miyelofibrozisin erkenden yakalanması adına hematoloji merkezlerine yönlendirilmesi uygun olur. Çünkü bu çok spesifik bir hastalık gerçekten. Tanısı hematologlar tarafından konulup, yine hematologlar tarafından takip ve tedavi edilmesi gereken bir hastalık. Medikal onkoloji de dâhil olmak üzere hangi branş olursa olsun; diğer tüm uzmanlık alanları, pratisyen hekimler ve aile hekimleri böyle hastaları mutlaka bir hematologla paylaşmalılar.
Hastalığın belirtileri neler, semptomatoloji ve ayırıcı tanıda nelere dikkat edilmeli?
Miyelofibrozis, kemik iliğinin fibrozisle işgali demek. Bu nedenle kemik iliğini işgal eden her çeşit hastalıkla miyelofibrozisin ayırt edilebilmesi lazım. Yani anemiyle, anemi etiyolojisi yapan tüm hastalıklarla, lökopeniye, trombositopeniye, bisitopeniye, pansitopeniye neden olan tüm hastalıklarla ayırt edilmesi lazım. Öte yandan, dalağı büyüten bir hastalık olduğu için dalağı büyüten tüm nedenlerle ayırt edilebilmesi lazım. Karaciğer yetmezliği portal hipertansiyon yaptığı için kronik karaciğer hastalığı ile başvuran hastalarda böyle bir durumun olup olmadığının değerlendirilmesi lazım. Aside neden olan hastalıklarla değerlendirilmesi lazım. Gördüğünüz gibi hastalığın ayırıcı tanısını yapmak zor gibi geliyor, fakat kemik iliği biyopsisi yapıp bunu hematopatoloğa gönderdiğimizde, hematopatoloğa orada kemik iliğinde fibrozis var dediğimizde tanıya ulaşmış oluyoruz aslında. Bu nedenle ısrarla diyorum ki; -diğer birçok hastalıkta bu kadar ısrar etmeyebiliriz- miyelofibrozis hastalarını kesinlikle hematoloji uzmanı hematopatologla birlikte izlemelidir. Örneğin; hepatoblastik anemiyi, demir eksikliğini aile hekimi de inceleyebilir, lenfonmayı bir onkolog da izleyebilir. Ama tekrar ediyorum, miyelofibrozis hastalarını kesinlikle hematoloji uzmanının hematopatologla birlikte izlemesi gerekir. Yani bu konuda iddialıyız.
Türkiye’de bir miyelofibrozis hastası hematoloğa gelene kadar hangi aşamalardan geçiyor?
Hastalığın erken döneminde şu anki son gelişmeleri dışarıda bırakırsak, önceki yıllarda miyelofibroziste iki çeşit hasta vardı: Birinci grup anemi, lökopeni, trombositopeni ve gürültülü olmayan bir klinikle makul büyüklükte bir dalakla seyreden hastalardı, biz genelde izlem ve gözlemle getirirdik. İkinci grup hastalar karaciğer yetmezliği gelişmiş, portal hipertansiyon gelişmiş, yani kliniği oturmuş olanlardı. Onlar da ağır hasta durumunda ayrı bir grup oluşturuyorlardı. İlk grubu dâhiliyeci, medikal onkolog, aile hekimi, pratisyen hekimler izleyebiliyordu. İkinci grup da bakım hastası olarak görülüp, hematolog dâhil pek çok uzman sadece destekle evine gönderebiliyordu. Aradaki grup ise nakil için uygun miyelofibrozis hastalarıydı ve bize gelmekteydi. Ama siz sormadan ben söyleyeyim, son iki üç yıl içerisinde, daha doğrusu klinik süreç açısından bakarsak dört beş yıl içerisinde çok önemli bir gelişme oldu.
Hastaların patogenezi büyük ölçüde aydınlatıldı. Tabii tıpta yüzde yüz diye bir şey yok. Bir bakarsınız, aydınlattık dediğimiz şeyin arkasından başka gizemler çıkar. Ama ilk kez gözümüzün önünü gördük. “Jak stat sinyal iletim yolu” denilen bir iletimle bu hücre içinde sitoplazmada sinyaller nükleusa taşınıyor. Nükleoside ulaşan sinyaller kemik iliğinde fibroz dokunun gelişimine neden oluyor. Bu buluşlar ortaya ilk konduğunda, herkes “Eğer jak stat yolu patogenezde bu kadar önemliyse, acaba biz jak stat yolunu engellesek kemik iliğinde fibrozu önleyebilir miyiz? Hastaların büyümüş dalaklarını küçültebilir miyiz? Hastalarda dalak büyümesi ve fibrozisin doğurduğu komplikasyonları önleyebilir miyiz?” diye yönelimler içinde olmaya başladı. Bununla ilgili de çok önemli, anlamlı gelişmeler oldu. Hatta klinik pratiğe parametre olarak yansıyan gelişmeler yaşandı. Klinikte parametremiz nedir? Önceden gözlem hastasını birinci basamak hekimiyle beraber takip edebiliriz. Bakım hastasını evde bakım veya diğer yöntemlerle gözleyebiliriz. Aradaki hastaları da tedavi seçeneklerimiz kısıtlı olduğu için başka hekimlerle paylaşabiliriz. Ancak patogenezde ortaya çıkan ve tamamen hematologları ilgilendiren bu sonuçla birlikte, bizim düşüncemiz, bütün meslektaşlarımızın miyelofibrozis hastalarını bir hematoloji kliniğiyle paylaşmaları yönündedir. Tabii ki kendileri de hematoloğun yönlendirmesi altında belli tedavileri uygulayabilirler. Ama bu hastaların bir şekilde hematoloğa ulaşması artık şart.
Hastalığın tanısı nasıl konuyor?
Tanı için hematolog ve hematopatolog şart. Hematolog kuşkulanacak, şüphelenecek. Büyümüş bir dalak, büyümüş bir karaciğer, asit, anemi, lökopeni, trombositopeni; pansitopeni, kemik iliğinin işgalini gösteren periferik yayma bulguları gibi belirtilerden şüphelenecek ve aspirasyonla kemik iliği biyopsisi yapacak. Büyük olasılıkla aspirasyona hiçbir materyal gelmeyecek. Baktık hastada kemik iliği işgali var, hastadan hiçbir kemik iliği sıvısı gelmiyor, bu epeyce tanı koydurucudur. Bu durumda daha titiz biyopsi yapılması gerekir ve hematolog artık hematopatologtan gelecek yanıtı bekler. Hematopatolog da tamamen patolojiden gelecek sonuca bakar. İyi bir hematopatolog, kemik iliğindeki fibrozisi özel boyalarla kesinlikle gösterebilir. Patologdan da miyelofibrozis tanısı gelince hastanın teşhisi konmuş olur. Peki, bu hastalar aile hekimliklerinde izlenirse dış işlemler nasıl yapılacak? Bu hastalara diğer dâhili bilimlerde nasıl işlem yapılacak? Bu nedenle burada anahtar cümle; hematoloğun klinik şüphesi sonucunda yapılmış kemik iliği biyopsisinin hematopatolog tarafından değerlendirilmesidir. Buna ulaşmanın tek yolu da hematoloji kliniğidir. Yani, miyelofibrozis tanısını sadece bir hematolog ve hematopatolog koyar. Aile hekimlerinin ya da diğer dâhiliyecilerin koyacağı bir teşhis değildir.
Yani, miyelofibrozis spesifik bir hastalıktır, teşhis ve tedavisi sadece hematolog ve hematopatologlar tarafından multidisipliner bir şekilde yapılmalıdır diyebiliriz o zaman?
Şöyle olabilir; bir hematoloji kliniğinde miyelofibrozis tanı ve tedavi planı çizilir. Kronik, zor, morbidite ve mortaliteyle seyreden bir hastalık olduğundan, hematolog öncülüğünde diğer branşlar; gastroenteroloji, dâhiliye, aile hekimliği, birinci basamak hekimleri semptomatik tedavi verebilir. Ama tedavi yönetimi mutlaka hematoloji kliniğinde yapılmalıdır.
Miyelofibrozis tedavisinden ne bekleniyor?
Uygun hastalara kemik iliği nakli yapıldığında mikro çevredeki fibrozisi geri çevirmek mümkündür. Bu nedenle genç, uygun donörü olan, ek komorbiditesi olmayan hastalarda kemik iliği nakli hâlâ bir seçenektir. Fakat bu yine çok zor bir alan. Bir kere bu hastalar genellikle yaşlı oluyorlar. Yaşı 70, 75, hatta 80 olan bir hastanın kendi bedeni yanı sıra donör olabilecek kardeşini bulabilmek de ciddi bir problem. Yani hazırlanma aşaması sıkıntılı olabiliyor. Öte yandan, bu hastalarda tanım olarak olağanüstü büyük bir dalak var. Bu demektir ki, kemik iliği nakli sırasında verdiğimiz kök hücreler dalağa takılıp kemik iliğine engraf yapmayıp graf yetmezliği ve bunun sonucunda hastayı kaybetme durumu olabilir. Bu nedenle nakil her zaman bir yerde duruyor ama diğer yandan zorluğu da her zaman takdirimizde oluyor. Bundan sonra sadece izlem, gözlemle gidebildiğimiz hasta grubu vardı. Sadece destek tedavisiyle gittiğimiz bir hasta grubu vardı. Ancak yapılan klinik çalışmalar gösterdi ki; yüksek riskli miyelofibrozis hastalarında özellikle tüm organ ve dokular harap olmadan önce “erken dönemde” tedavisinin başlatılması lazım. Klinik çalışmalar gösteriyor ki bu korkunç hastalığı geri çevirme olasılığı var. Bu nedenle bu imkânı değerlendirmek gerekiyor.
Tedavide dikkat edilmesi gerekenler neler?
Birincisi ilacın, ikincisi hastalığın yönetimi, üçüncüsü de hastalık komplikasyonlarının yönetimidir. Son olarak da mutlaka hastaya verilmesi gereken her çeşit medikal hizmetin, durumun aciliyetine göre kısa, orta ve uzun vadede verilmesi planlanmalıdır. Bu süreci yönetmek, aslında Orta Doğu’yu yönetmek gibi bir şey. Önemle vurguluyorum, hakikaten bu hastalık hematoloji uzmanını gerektiriyor.
Derin anemiye bağlı semptomlarla başa çıkabilmelisiniz. Anemi konusunda derin aneminin ne yaptığını tüm hekimler bilir. Baş bölgesinden ayak tabanına kadar organ, doku ve sistemlerin oksijenizasyonundaki bozukluk, buna bağlı gelişen kalp yetmezliğinden tutun da efor intoleransının sedyelik olana kadar aşağıya düşmesine, dolaşım yetmezliğine kadar ağır bir tabloya yol açar. Lökopeni veya lökostand hâllerinde artmış klonojenik hücreler sağı solu tıkayıp organ fonksiyonu yaratırlar. Trombositopeni durumunda saçlı deriden ayak tabanına kadar vücudun her yerinde kanamalar ortaya çıkar. Büyümüş dalak veya spontan bir yırtılma da dâhil olmak üzere her çeşit bası semptomu ve büyümüş bir karın vardır. Karaciğere gelirsek, karaciğerde yetmezlik ortaya çıkar. Bu nedenle bir siroz hastasında beklediğimiz her şey; varis kanaması, hemoroid kanaması, kocaman bir asit… dolayısıyla bu alanda hastanın hastalığıyla ve komplikasyonlarıyla mücadele şart. Dolayısıyla burada transfüzyona veya başka büyüme faktörlerinin desteğine ihtiyaç var. Robotik tıbbı miyelofibrozis hastasına uygulamanız imkânsız. Bu nedenle, hem hasta hem de hekim için oldukça zor bir durum.
Hastalık tedavi edilmezse ne olur?
Hastanın kendi hâline bırakılması durumunda akut lösemiye dönüşüm ve ölüm gerçekleşir ya da karaciğer yetmezliği ve başta portal hipertansiyon olmak üzere karaciğer yetmezliğine bağlı komplikasyonlar, oradan da ölüme giden yolu açmış olursunuz.
Ayrıca, derin anemi ve bunun komplikasyonu olarak dolaşım yetmezliği sonucunda mortalite ve morbidite ortaya çıkar. Ondan sonra kanamalar, örneğin; intraabdominal kanama. Kanamaların ağır olması sonucunda da mortalite ve morbidite riski oldukça yüksektir. Hiç tedavi edilmemiş, ilerlemiş yüksek riskli bir miyelofibrozisin durumu kronik morbidite zemininde her an mortalite riski gösteren ağır bir hasta hâlidir.
Miyelofibrozisi diğer kronik miyeloproliferatif hastalıklardan ayıran fark nedir?
Miyelofibroziste de, diğer kronik miyeloproliferatif hastalıklar -kronik miyeloid lösemi, esansiyel trombositoz, polisitemia vera, hiper ezonofilik sendrom- gibi başlangıçta hücresel artış olabilir. Hastalık oturmamışken olabilir. Hastalık tümüyle oturduğunda kemik iliği işgali sonucu hücresel üretim yapılamaz. Bu nedenle diğer miyeloproliferatif hastalıklardan ayıran en önemli özellik budur.
.jpg&w=384&q=75)
