Diyabet, birçok sistemi etkileyen kronik bir hastalık. Dünya genelinde neredeyse salgın hâline gelen diyabetin kardiyovasküler sistemle ilişkisiyle ilgili neler söylemek istersiniz?
Diyabet ile uğraşan temel bilim dalı olarak endokrinolojinin çok önemli vazifesi, diyabetli hastada kardiyovasküler ölümü azaltmak. Biz zaten kardiyologlarla iş birliği içindeyiz. Diyabetli hasta sayısı neredeyse bugün toplumun yüzde 15’i. Bunların yüzde 90’ı da Tip 2 diyabet. Bu populasyon, kardiyovasküler hastalık ölüm riski olan temel populasyon. Diyabetliler diyabetli olmayanlara göre, iki ila dört kat daha fazla kalp-damar hastalıklarından ölüyor. Diyabet demek, kardiyovasküler hastalığın eş değeri durum demek. Daha önce miyokard infaktüsü geçirmiş kişideki kardiyovasküler ölüm riski hiç infarktüs geçirmemiş bir diyabetliyle eşit. Yani diyabetli kişi hayatına bir infaktüs geçirmiş kişinin riski ile devam ediyor. Diyabetli hastanın tek başına kan şekeri kontrolü değil, kardiyovasküler bir yaklaşımla izlenmesi gerekiyor. Yani kan glukozunun dışında; beraberinde kan basıncı kontrolü, lipit kontrolü gibi kardiyovasküler düzenlemeler de gerekiyor.
Chicago’da “American Heart Associations”ın düzenlediği Scientific Sessions 2018 Kongresi’nde sunulan “DECLARE” çalışmasını nasıl değerlendirirsiniz?
Diyabetlilerin tedavisinde yeni bir ilaç grubu var. Bunlar sodyum glukoz ko-transporter 2 (SGLT-2) inhibitörleri. Dapagliflozin, empagliflozin, kanagliflozinden oluşan ilaçlar. DECLARE çalışması, dapagliflozin üzerine bir çalışma. Bu ilaç grubundan ülkemizde empagliflozin ve dapagliflozin var. Empagliflozin EMPA-REG çalışması da bu gruptan ilk yayımlanan çalışma. Çalışma, kardiyovasküler ölüm riskini empagliflozinin azalttığını gösterdi. Takip eden dönemde SGLT-2 inhibitörleri, Tip 2 diyabetli hastalarda direkt hem şekeri kontrol eden hem de kardiyovasküler ölümü azaltan bir ilaç grubu olarak bütün dikkati topladı. Daha sonra ortaya çıkan kılavuzlarda bu grup ilaçlar, diyabetlilerde özellikle kardiyovasküler hastalık ve böbrek yetersizliği varsa ilk seçmemiz gereken ilaç grubu olarak tanımlandı.
DECLARE çalışması dapagliflozinin büyük bir araştırması. Burada da 17 binin üzerinde bir hasta grubu ile çalışıldı. Bu grup, kardiyovasküler hastalık riski yüksek olan ve kardiyovasküler hastalığı olan hastalardan oluştu. Bu 17 bin kişiden oluşan hasta grubuna plasebo kontrollü olmak üzere bu ilaç kullanıldı. Diyabetli hasta grubunun bir kısmı plasebo bir kısmı dapagliflozin aldı. Çalışma yaklaşık dört yıl gibi bir sürelik zamanda tamamlandı. Çalışma sonucunda görüldü ki dapagliflozin, kardiyovasküler hastalık gelişme riski açısından güvenli bir ilaç. Ama özel olarak her ne kadar kardiyovasküler ölümleri azalttığı kanıtlanmamış da olsa güvenli olduğu gösterildi. Ek olarak, ilacın kalp yetersizliği riskini azalttığı kanıtlandı. Yani dapagliflozin kullanan hastalarda kalp yetersizliği gelişimi ve kalp yetersizliğine bağlı hospitalizasyon riski daha az ortaya çıkıyor.
Bir diğer konu da böbrek yetersizliği. Kronik renal yetersizlik gelişimi üzerine de tıpkı kalp yetersizliği gelişimi riskini azalttığı gibi azaltıcı bir etkisi olduğu gösterildi. Dolayısıyla kılavuzlarda da yerini alan SGLT-2 inhibitörlerinin ortak özelliği olan kalp yetersizliği ve kronik böbrek yetersizliği gelişme riskini azaltıcı etkileri kanıtlamış oldu.
Bu gelişmeler hekimlerin pratikte hastaya yaklaşımını nasıl değiştirir?
Bu ilaç grubu, kalp hastalığı varsayılarak mütalaa edilen bir Tip 2 diyabetli hasta grubunda çok önemli ilave yararlar sağlıyor. Glukoz kontrolünün yanı sıra, kalp yetersizliği ve kronik böbrek yetersizliği gelişme riskini azalttığı için Tip 2 diyabetli olgularda SGLT-2 inhibitörleri hem empagliflozin hem dapagliflozin bizim için çok önemli bir tedavi ajanı. Dolayısıyla metformin kullanıp da cevap alamadığımız hastalarda, kılavuzlar SGLT-2 inhibitörlerini öneriyor. Eğer kalp-damar hastalığı, kronik böbrek yetersizliği, diyabetik nefropati varsa bu durumda da ikinci seçenek olarak veya iki ilaç kullanmakta iken üçüncü bir seçenek olarak SGLT-2 inhibitörü özellikle bu hasta grubunda ilk seçenek olmalı.
Diyabette kardiyovasküler komplikasyon oranı yüzde kaç veya mortaliteye ne kadar etki ediyor?
Tip 2 diyabetli hastaların çok önemli bir kısmı kardiyovasküler ölümlerle kaybedilir. Yüzde 80 gibi bir riskle kardiyovasküler hastalık ölüm nedenlerinde birinci sırada gelir. Dolayısıyla nondiyabetiklere göre iki ila dört kat daha yüksektir, kardiyovasküler hastalık veya ölüm riski.
Güncel ADA/EASD konsensus raporunu nasıl buldunuz?
Metforminden sonraki ikinci seçenek olarak, özellikle şöyle bir tanım kullanıyor; kardiyovasküler hastalık ve diyabetik nefropati varlığında ilk seçenek ilaç metforminden sonra SGLT-2 inhibitörleri olmalıdır.
Diyabetik komplikasyonların önlenmesine yönelik hekim arkadaşlara tavsiyeleriniz nelerdir?
Diyabet hastalığı tanısı konulduktan sonra, ilk üç ay içinde glisemi kontrolü sağlayacak şekilde, hemoglobin A1C’yi yüzde 7’ye düşürecek şekilde hemen ilaç başlayıp, yaşam tarzı değişiklikleri ile birlikte metformine başlayıp hastayı yakın takibe almalıyız. Ama başlangıçta şeker daha yüksek düzeylerde ise yani 8,5’in üzerinde hemoglobin A1C varsa, o zaman tek bir ilaç yeterli değildir, iki ilaçla başlamalıyız tedaviye. Bu hastada metforminin yanına ekleyeceğimiz ilacı hastanın durumuna göre değerlendirmeliyiz. Eğer hastada yüksek kardiyovasküler risk varsa ki hemen hepsi böyle, bu hastaların bir kısmında kardiyovasküler hastalığı önlemek de mümkün. Kardiyovasküler hastalık riski yüksek olan hastalarda, özellikle ilk seçenek SGLT-2 inhibitörleri olmalıdır. ADA/EASD konsensus raporu şunu söylüyor; kardiyovasküler hastalık riski yüksek olan hasta veya kronik renal yetersizlik riski yüksek olan veya hâlihazırda bu iki hastalığı olan bir hasta ise o zaman yapılması gereken SGLT-2 inhibitörleri veya GLP-1 reseptör agonistlerinin seçilmelidir.
Bu iki ilaç grubundan biriyle başlangıçtan itibaren, özellikle hemoglobin A1C yüzde 8,5’in üzerindeyse tedaviye başlamalıyız. Eğer tek başına metformin ile başlanırsa üç ay sonra istediğimiz düzeye ulaşamadıysak yine bir diğer ilaç grubunu seçeceksek yine bu iki ilaç, özellikle etkin kardiyovasküler korumayı bir an önce sağlamak istiyorsak SGLT-2 inhibitörleri, dapagliflozin kalp yetersizliği riskini azaltan ilaçlardır. Dolayısıyla kalp yetersizliği üzerinden kardiyovasküler ölüm riskini de azalttığı gösterilmiştir. Özellikle bu hasta grubunda kalp yetersizliği de varsa kardiyovasküler koruma sağlarlar.
Dapagliflozinde hasta seçimi ile ilgili neler söylemek istersiniz?
Hasta seçiminde, akut herhangi bir hadise yoksa (yani akut bir enfeksiyon, bir travma, bir ameliyat öncesi) ve hasta insülin eksikliği içinde değilse SGLT-2 inhibitörleri ikinci seçenek olarak çok uygun ilaçlardır. Bu durumlarda ise Tip 2 hastası insülin kullanıyorsa SGLT-2 inhibitörü başlandığında insülin ile birlikte dikkatli olunmalıdır. Çünkü öglisemik diyabet ketoasidoz yapabilir. Onun için insülin dozunu azaltmadan hastayı öyle izlemek lazım.
Bunun dışında yaşlı hastalarda, böbrek fonksiyon kaybı orta-ileri düzeyde olanlarda dehidratasyon riski olan hastalarda bu ilacı kullanırken yine dikkat etmek lazım. Antihipertansif kullanmakta iken başladığımızda tansiyon ilacının dozunu ayarlamak gerekir. Bir miktar kan basıncı düşüşü de yapabiliyor bu ilaçlar. En sık görülen yan etkisi ise ürogenital enfeksiyonlar. Bu konuda da hastaları uyarmak koşulu ile diyabetli hastalarda ikinci seçenek olarak SGLT-2 inhibitörleri oral tedavide önerilen ilaçlar.
Diyabetli hasta yönetiminde hekimlere tavsiyeleriniz neler olur?
Hastayı görüp ilacı başlayıp sonra takibi bırakmak çok yanlış. Özellikle bu konuyu vurgulamak istiyorum. Diyabetli olup da tedavi başlanan hastaları çok yakın takibe almak lazım. İlaç etkinliğini göreceğimiz ilacın plazma düzeyinin doygunluğa ulaşacağı zamanı bilmek gerekiyor ki bu yaklaşık iki üç gündür. Ondan sonra yakın kan şekeri takibi ile hastayı görmek ve nasıl gittiği konusunda bir fikir sahibi olmak lazım. Tip 2 diyabet, özellikle ilaç değişim dönemlerinde çok yakın takip gerektirir. Kardiyovasküler hastalık veya mikrovasküler komplikasyonlar açısından yakın takip mutlaka şarttır. Bizde hasta ilacı bırakma eğilimindedir. Kolay değil bir diyabetliyi tedavi etmek. Bir polifarmasi ile karşı karşıyasınız. Hastanın ilacı kullanımında da mutlaka yine yakın takip gerekir.
Kendi hasta portföylerini yakından izleyen, çok iyi takip yapan aile hekimleri var. Proaktif olmalı diyabet tedavisi konusunda. Sadece diyabeti değil, kan basıncı ve lipit düzeylerini de kontrol etmeli. Kolesterolü yüksek olan bir diyabetli de ne kadar kan şekeri kontrolü sağlarsanız sağlayın, kardiyovasküler korunmaya ulaşamazsınız. Beraberinde kolesterolü kardiyovasküler hastalığı olmayan da LDL’yi 100’ün altına, kardiyovasküler hastalarda 70’in altına indirmelisiniz. Kan basıncı hedefi 130/80 olmalı. Aynı zamanda hemoglobin A1C hedefi de yüzde 7 olmalı.
Hastalarda yaşam tarzı değişikliğinin önemi ile ilgili hekimlere neler söylemek istersiniz?
Yaşam tarzı değişikliği ile yüzde 10-15 kilo kaybı, ek olarak haftada üç saat düzenli egzersiz yapılması ile hastaların diyabet olma riski prediyabetlilerin diyabete dönme riskini yüzde 60 oranında azaltıyor. Ama bunu düzenli uygulayacaklar. En az gün aşırı yapılacak olan birer saatlik egzersiz (kalp hızını maksimuma oluşturacak şekilde) artı yüzde 15 kilo kaybı çok ciddi bir yaşam tarzı değişikliğidir. Verilen her kilo, atılan her adım yarar sağlar aslında.
Bir süre sonra herkes diyabetli veya prediyabetli olacak. Yaşam koşullarımız gerçekten çok kötü. Adım atmıyoruz. Yaşlı nüfus da artıyor. Böyle olunca diyabetli nüfus da çok artacak. Yaşam tarzı değişikliği tek başına yeterli değil. İlaç tedavisi şart diyabetlilerde. Ama hepsini birlikte yönetmek lazım. Onun için de yakın takip şart. Hekimin, diyabet eğitim hemşiresinin yakın takibi şart. Hekimlerin kendi hasta populasyonlarını çok iyi tanıyıp izlemeleri lazım.
