Türkiye’de her yıl 150 bin bebek prematüre doğuyor

Türk Neonatoloji Derneği Başkanı ve Gazi Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Esin Koç, prematüre doğum nedenlerini, Türkiye’de prematüre doğum,  yoğun bakım olanaklarını ve yeni tedavileri Medimagazin’e anlattı

Türkiye’de prematüre doğum nedenleri nelerdir?

Tüm dünyada doğumların yüzde 8-12’sinin 37. gebelik haftası tamamlanmadan önce gerçekleştiğini söyleyebiliriz. Bu da ortalama her 10 bebekten birinin hayata erken başladığı anlamına gelir. Ülkemizde de bu rakam yüzde 12 civarında. Doğumların yüzde 2’sinde ise bebekler 32 haftadan önce ve bizim çok düşük doğum ağırlığı dediğimiz bin 500 gramın altında doğuyor.

Prematüre doğumlarda doğum eylemi çoğu durumda kendi kendine başlar.  Anne ve/veya bebeğin hayatının tehlikede olduğu bazı durumlarda ise doktor tarafından erken doğum kararı verilir. Bu çok sayıda nedene bağlıdır. Bunlardan en önemlileri çoğul gebelik ve bebeğin sıvısının normalden fazla olduğu polihidramniyos varlığıdır. Her iki durumda da rahim kapasitesinden daha fazla gerilir ve gebelik zamanı dolmadan kasılmalar başlar.

Suyun erken gelmesi, yani erken membran rüptürü doğum eylemini başlatan diğer bir önemli etkendir. Genital ve üriner sistem enfeksiyonları da erken doğum eylemini başlatabilir. Erken membran rüptürü ve enfeksiyon genellikle bir arada gözlenir. Enfeksiyon varlığında membranlar yırtılır ve sular erken gelirken, membranlar erken yırtıldığında da bebek kolayca enfekte olur ve doğum eylemini başlatır. Plasentanın doğum kanalını kapatması ya da erken ayrılması gibi durumlarda da doğum eylemi erken başlayabilir.

Anne adayının çok küçük ya da ileri yaşta olması, düşük sosyokültürel düzeyde bulunması, yetersiz beslenmesi, ciddi kansızlığı, sigara ve alkol kullanımı gibi bazı önlenebilir nedenler de doğum eylemini erken başlatmada etkili olabilir.

Doğum eylemi başlamadan hekimin erken doğum kararı verdiği durumlar ise gebeliğin sürmesi hâlinde annenin ya da bebeğin yaşamsal tehlikeye sahip olduğu durumlardır.   Ağır preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu gibi gebelikte ortaya çıkan bazı hastalıklar ya da anne adayının önceden sahip olduğu kronik hastalıkların kötüleşmesi durumunda da hekim erken doğum kararı alabilir. Tüm erken doğumların yaklaşık yüzde 30’luk kısmı doktor kararıyla gebeliğin sonuçlandırılması şeklinde gerçekleşir.

Anne hayatının tehlikede olduğu her durumda bebeğin olgunlaşma derecesine bakılmaksızın doğum gerçekleştirilir. Bebeğin hayatını riske eden durumlarda ise bebeğin olgunlaşma derecesi dikkate alınır ve erken doğumun riskleri ile karşılaştırılarak doğum zamanlaması planlanır. Ülkemizde prematüre nedenleri, ya da saydığımız nedenlerden hangisinin sık görüldüğü konusunda resmi bir veri yoktur.

Türkiye’de prematüre yoğun bakım olanakları nasıl?

Türkiye’deki olanaklara farklı açılardan bakmamız doğru olacaktır. Birincisi, fiziki çevre ve teknolojik donanım, ikincisi ise sağlık personeli ve bu personelin eğitimsel donanımı. Ülkemizde son yıllarda yenidoğan yoğun bakım üniteleri fiziki çevre ve teknolojik donanım olarak hızla büyümüş ve gelişmiştir. Bugün için Türkiye’de toplam yenidoğan yoğun bakım yatak sayısı doğum sayısı ile karşılaştırıldığında gelişmiş ülkeler düzeyinde yeterlidir. Ancak bu yatakların düzey ve sektör dağılımına baktığımızda ciddi anlamda sorunlar olduğu görülmektedir. Sayılar her geçen gün değişmekle birlikte 2011 ile 2015 yıllarının rakamlarına baktığımızda, ülkemizde en yüksek yoğun bakım hizmetinin verildiği üçüncü düzey yoğun bakım yatak sayısı gereksinimden fazla iken birinci ve ikinci düzey yoğun bakım yatak sayıları ise gereksinimden azdır. Yine bu yatakların dağılımı Sağlık Bakanlığımızca yüzde 60 Sağlık Bakanlığı Hastaneleri, yüzde 40 üniversite ve özel sektör şeklinde planlanmasına rağmen maalesef bu oran tam tersidir. En yüksek yatak sayısı artışı özel sektörde ve ağırlıklı olarak üçüncü düzey yatak sayılarında görülmüştür.

Bu durumun pratik anlamda karşılığı yenidoğan bebekler eğitimli yenidoğan hekimlerinin yoğunluklu olarak bulunduğu kamu hastanelerinde değil, özel hastanelerde yoğun bakım hizmeti almak zorunda kalmaktadır. Bir başka deyişle kamu hastanesinde çalışan bir yenidoğan uzmanı üçüncü düzey yoğun bakım gerektiren ağır prematüre bebeğini  yatak sayısı yetersiz olduğu için bu konuda özel eğitimi olmayan bir hekimin sorumluluğundaki özel hastaneye sevk etmek zorunda kalmaktadır.

SGK geri ödemesi az olduğu için birinci ve ikinci düzey yatak bulundurmayan özel hastanelerdeki daha az yoğun bakım gerektiren prematüre bebekler ise tersine kamu hastanelerine yönlendirilmeye çalışılmaktadır. Sonuç olarak, prematüre bebekler için yoğun bakım olanaklarının ülkemiz için yatak sayısı başta olmak üzere teknik donanım anlamında yeterli olduğunu, ancak bu donanımın dağılımının çarpık olduğunu söyleyebiliriz.

Yardımcı personel, doktor ve hemşire açısından nasıl değerlendirirsiniz?

Bugün bir yenidoğan uzmanı ya da neonatolog ya da aileler arasında daha yaygın kullanımı ile prematüre bebek doktoru dediğimiz bir hekimin, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlığından sonra merkezi bir sınavla seçilerek bir üniversite ya da eğitim araştırma hastanesinde üç yıl boyunca yalnızca bu alanda çalışarak eğitim almış olduğunu bilmemiz gerekiyor.  Türkiye’de bu vasıflarda kaç hekim var, diyecek olursak, özellikle son beş yılda katlanarak artsa da 2017 yılı sonunda eğitimi bitecek hekim sayısı 338 olacak. Bunların kamu ve özel sektör dağılımlarına bakacak olursak yüzde 80’inin kamuda olduğunu söyleyebiliriz.

Bu sayı ülkemiz için yeterli mi, diye değerlendirdiğimizde hangi kriterle bakarsak bakalım, gelişmiş ülkelerle kıyasladığımızda sayının yetersiz olduğunu söyleyebiliriz. Yapılan bir çalışmada her 10.000 bebeğe 4,3 gibi bir neonatolog varlığında yenidoğan mortalitesinin anlamlı şekilde azaldığı gösterilmiştir. Ülkemizdeki doğum sayısına göre bu orana ulaşmak için 552 neonatolog bulunmalıdır.

Hemşire ve diğer destek sağlık elemanı açısından ise maalesef daha kötü durumdayız. Gelişmiş ülkelerde eğitimli hekim sayısının yeterliliği yanında yenidoğan hemşireliği tanımı da daha standart olarak tanımlanmış ve bu alanda hemşirelerin uzmanlaşmasının yolu açılmıştır. ülkemizde ise maalesef çok yoğun bir emek ve özveri isteyen yenidoğan yoğun bakım hemşireliğinin ekonomik, hizmet ve idari anlamda desteklenmesi yeterince sağlanamadığı için hemşirelerimiz kısa süre içinde bölüm değiştirmektedir. Bu durum eğitimli personel bulundurma ve kaliteli hizmet devamlılığını önemli ölçüde bozarak bebeklerin mortalite ve morbidite verilerine olumsuz şekilde yansımaktadır.

Hemşirelerin sayısal azlığı ise bugün tüm Türkiye’de yenidoğan yoğun bakımların en önemli sorunlarındandır. Yoğun bakım yataklarının kaçıncı düzey olduğunu belirleyen en önemli kriterlerden biri yatak başına düşen hemşire sayısıdır. Maalesef bugün kamu hastanelerinin birçoğunda yeterli hemşire bulunmadığı için mevcut yataklara hasta alınamamakta ve küvözler boş tutulmaktadır. Bu durum da yine özel sektöre hasta sevkine neden olmaktadır.

Gelişmiş ülkelerde yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin vazgeçilmez yardımcı sağlık personeli olan sosyal hizmet uzmanı, fizyoterapist, solunum terapisti, beslenme uzmanı ve gelişim uzmanı gibi özel kadrolar ise ülkemizde ya hiç bulunmamakta ya da sayıca çok yetersiz durumdadır. Bu hizmetler ülkemizde genellikle hekim ve hemşireler tarafından sağlanmaya çalışılmaktadır.

Ülkemizde ve dünyada prematüre bebeklerde sağkalım oranı nedir?

Bu konuda net bir sayı vermek mümkün değil; çünkü ülkeden ülkeye çok büyük farklılıklar gösterir. Prematüre sağkalım oranları bebeklerin gebelik haftası ve doğum ağırlığı düştükçe azalır. Gelişmiş ülkelerde bu oran 1.000 gramın üzerindeki bebeklerde yüzde 90’ların üzerine çıkarken, az gelişmiş ülkelerde yüzde 35-40’lara düşebilir. Ülkemizde 32-36 haftalık prematürelerde sağkalım yüzde 95’lere ulaşırken, bu rakam 28 haftanın altında yüzde 50’lere kadar inebilmektedir.

Türk Neonatoloji Derneği olarak biz, yenidoğan bebeklerin yaşatılabilirlik sınırlarını belirleyebilmek ve yenidoğan bakım hizmetlerinin durumunu izleyebilmek amacıyla 2002 yılından itibaren Türkiye’deki yenidoğan merkezlerinin yenidoğan bebek ölüm verilerini toplamakta ve sonuçları dernek bültenimizde yayınlamaktayız. Giderek artan bir katılımla en son 2015 yılında toplam 59 merkez ve 42 bin 253 bebek sayısına ulaştık. 2002-2015 yılları arasında da yenidoğan ve prematüre sağkalım oranlarında önemli iyileşmeler yaşandı. Bu iyileşme 22-24 hafta gibi aşırı immatür preterm bebeklerde çok belirgin olmasa da özellikle 25-32 hafta arasındaki prematüre bebeklerde dikkat çekiciydi. Ancak bu grup bebeklere üçüncü düzey yatakların dağılım oranlarındaki değişimler nedeniyle giderek artan bir oranda eğitimli hekim ve hemşire ekibinin bulunmadığı özel sektörde bakılacak olması bizleri endişelendirmektedir.

Ayrıca sadece yaşatmak değil, hayatta kalan prematüre bebeklerimizin yaşam kalitesi de bizlerin birinci önceliğidir. Prematüre bebeklerin bakımı çok özel ve uzun bir eğitim kadar sürekli güncellenmeyi de gerektirir. Biz Türk Neonatoloji Derneği olarak uzmanlık sonrası eğitimde üyelerimizin en önemli destekçisiyiz. Kongre, sempozyum ve kurslarla aktif bir şekilde eğitime katkı sağlıyoruz. Eğitimin prematüre bebeklerin mortalite ve morbiditesini azalttığını çok iyi bildiğimiz için 17 Kasım Dünya Prematüre Günü kampanyamızda “Erken Doğanlar Yenidoğan Hekiminin Ellerindeyse Kazanır!” mesajını sloganlaştırdık. Amacımız, herkesin prematüre bebeklerin bakımının nerede olduğu kadar kim tarafından yapıldığını da sorgulayacak bilince ulaşmasıdır. 

Prematüre bebeklerin tedavisinde neredeyiz? 

Prematüre bebeklerin tedavisinde bilgi olarak ve büyük ölçüde teknik donanım olarak gelişmiş ülkeler seviyesindeyiz. Ancak ülkemizdeki sorun, doğan bebek sayısına oranla eğitimli hekim, hemşire, yardımcı sağlık personeli sayısal yetersizliği ve dağılımsal orantısızlığıdır. Bu durum prematüre ölümleri artırdığı gibi yaşayan prematürelerin yaşam kalitesini de düşürmektedir. Dağınık ve özel sektör ağırlıklı değil bölgeselleşmiş ve uzmanlaşmış stratejiler ülkemizdeki sorunların çözümünde önemli yarar sağlayacaktır.

Tedavide ne tür yenilikler var?

Prematüre bebeklerin yaşatılması ve sekellerinin azaltılmasında son yıllarda yaşanan en önemli tedavi yeniliklerine baktığımızda hipotermi, nitrik oksit, yüksek frekanslı ventilasyon ve ECMO gibi üst düzey ve kompleks tedavi seçeneklerini sayabiliriz. Ülkemizde büyük merkezlerde bu tedavilerin hepsinin yapılabildiğini söyleyebiliriz. Ancak prematüre sağkalımı ve kaliteli yaşamında en önemli iyileşme, aslında bu bebeklerin mümkün olan en az kompleks yöntemlerle bakımının yapılmasıyla sağlanmıştır. Bugün prematüre bebek bakımında en iyi kalite bebeğe en az invaziv girişim yaparak sağlanan bakımdır (az dokun-çok gözlemle prensibi) ve bu gerçekten emek ve eğitim isteyen bir süreçtir. Ailelerin prematüre bebek bakımına yoğun bakım sürecinde aktif katılımının sağlanması da önemli bir kaliteli bakım kriteridir.

17 Kasım’da ne gibi etkinlikler oluyor?

17 Kasım Dünya Prematüre Günü hayata erken başlayan minik bebeklerimizin sorunları hakkında farkındalık oluşturmak için büyük bir fırsat. Her yıl olduğu gibi bu yıl da pek çok hedefimiz var.

Önceliğimiz yenidoğan uzmanlığı olan doktor ve yenidoğan yoğun bakım tecrübeli personelin ellerine doğan prematüre bebeklerimizin hayata daha iyi tutunabileceği bilincinin toplumsal olarak oluşturulması. 

Bu amaçla kamu spotu, basın toplantısı, gazete ilanları ve sosyal medya duyuruları hazırladık. Bu yıl gerçekleşen Avrasya Maratonunda kıtalararasını prematüre bebeklerimiz için koştuk .Farklı bölgelerde gerçekleşen toplantıların yanında; Ankara’da prematüre doğan ve hayatlarına sağlıklı bir şekilde devam eden çocuklarımız ve aileleriyle buluştuğumuz bir toplantı düzenledik .

Diğer yandan son yıllarda sosyal medya hesaplarımızı da oldukça etkin kullanıyoruz. Sosyal medyada bu yıl hashtag olarak #prematüreiçinmorgiy mesajını kullandık ve halkı , meslektaşlarımızı ve hemşirelerimizi 17 Kasım günü mor giymeye davet ettik.

Teşekkürler.