04 Kasım 2014 Salı günü, “www.kazabam.com”da gerçekleştirilen canlı yayın Prof. Dr. Lale Tokgözoğlu, Prof. Dr. Oktay Ergene ve Doç. Dr. Cem Barçın’ın katılımıyla gerçekleştirildi.
Yayın kapsamında “ATLANTIC Çalışması, APOLLO Registry, MOJITO Çalışması, ESC 2014 Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu, Platelet Reaktivite Testi, AHA/ACC 2014 NSTEMI Kılavuzu, PLATO Primer PCI Alt Analizi, Stent Sonrası DAPT Ne Kadar Süreyle Kullanılmalıdır?” gibi konular hekimlerle paylaşılırken, sunum sonrasında hekimlerin soruları cevaplandırıldı.
Hacettepe Üniversitesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalından Prof. Dr. Lale Tokgözoğlu, stent takılan hastada antitrombosit tedavinin hangi süreyle verilmesi gerektiği hakkında açıklamalarda bulunurken, 2014’te yayımlanan Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu’nda yer alan önerileri ise şöyle sıraladı:
“Tedavi stratejisinden bağımsız olarak, kontrendikasyon olmadığı sürece tüm hastalarda oral 150-300 mg (veya 80-150 mg IV) yükleme dozunda asetilsalisilik asit (ASA) verilmesi ve bu tedavinin 75-150 mg idame dozuyla sürdürülmesi önerilmektedir.
Aşırı kanama riski gibi bir kontrendikasyon yoksa ASA’ya ek olarak bir P2Y12 inhibitörü başlanması ve 12 ay boyunca sürdürülmesi önerilmektedir. Koroner anatominin bilinmediği hastalarda prasugrel ön yüklemesi önerilmemektedir. GPIba lla antagonisti olanlarda ise ön yüklemesi önerilmemektedir.”
Stent takılan hastada perkütan girişim sonrası ikili antiplatelet tedavinin yararının birçok çalışmada kanıtlandığını söyleyen Tokgözoğlu,
“Ama tabii bu yararı sağlayınca bir miktar bedel de ödüyoruz. Örneğin; stent sonrası kanama riski. İkili kullandığımız zaman tekliye göre bu risk daha fazla artıyor. İlaç kaplı stentler geldikten sonra konu biraz daha komplike hâle geldi ve tedavi süreleri tartışılmaya başlandı. Farklı kılavuzlarda farklı öneriler oldu. Hatta bir dönem stent tipine göre ne kadar kullanacağımızın süresi bile farklıydı. 2010 yılındaki Revaskülarizasyon Kılavuzu’na bakacak olursak, kararlı koroner arter hastalığı olanlarda ikili antitrombositer tedavi süresi BMS sonrasında bir ay, DES sonrasında 6 ila 12 ay olarak belirtilmişti.” şeklinde konuştu.
En yenisi 2014 “NSTE-AKS Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu”
2012 yılında Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC)’nin yayımladığı STEMI Kılavuzu’nda ikili antitrombositer tedavinin STEMI sonrasında en az 12 ay sürdürülmesinin önerildiğinin altını çizen Tokgözoğlu, en yeni kılavuzun 2014 yılında yayımlanan “NSTE-AKS Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu” olduğunu belirtirken, akut koroner sendromlu hastalarda tedavinin 12 ay boyunca sürdürülmesinin önerildiğini ifade etti.
Tokgözoğlu, “Karar verdirici unsurlardan birinin kanama riski olduğu, kararlı koroner arter hastalığı olan olgularda BMS sonrasında en az bir ay, DES sonrasında altı ay mutlak olarak öneriliyor. Akut koroner sendromda da 12 aydan fazla gibi bir ifade var. Yeni jenerasyon DES’lerle bir yıl DAPT çok mu uzun, çok mu kısa diye bakıldığında DAPT çalışmasında 12 ay (toplam 33 ay) sonrası araştırılıyor.” diye konuştu.
PLATO Çalışması’nın Primer PKG Alt Grup Analizi
PLATO Çalışması’nın Primer PKG Alt Grup Analizi’ne değinen Tokgözoğlu,
“Tikagrelor klopidogrelden daha hızlı, daha fazla ve daha tutarlı trombosit inhibisyonu sağlar. Tikagrelor, PLATO çalışmasında AKS hastalarında ölüm, miyokard infarktüsü ve inmeden oluşan primer sonlanım noktasında klopidogrelden daha fazla azalma sağlamıştır. Alt grup altındaki amaç ise başvurudan sonraki 12 saat içerisinde primer PKG yapılan STEMI hastalarının özelliklerini tanımlamak, sonuçları değerlendirmekti.
Bu hastalar klopidogrel ön tedavisi aldıysa, GpIIb/llla inhibitörü aldıysa sonuçların değişip değişmediğini değerlendirmekti.
Sonuçları ise; primer PKG hastaları, STE-AKS hastalarından ve genel populasyondan daha genç olma eğilimindeydi ve daha az komorbidite ile daha az tıbbi öyküleri bulunmaktaydı. primer PKG hastaları, semptom başlangıcından sonra daha erken dönemde randomize edildi ve daha yoğun antitrombotik tedavi aldılar.
Sonuçlar, hem etkililik hem de güvenlik açısından STE-AKS alt kümesiyle ve tüm çalışmayla uyumlu görünüyordu (randomizasyon sonrası alt kümesi). Genel ve KABG ile ilişkili ve ilişkisiz majör kanamalarda artış yoktu. Açık etiketli klopidogrel ön tedavisi ve randomizasyon öncesi GplIb/llla inhibitörleri kullanımı arasında ise etkileşim yoktu.” diye belirtti.
NSTEMI AHA/ACC 2014 Kılavuzu
NSTEMI AHA/ACC 2014 Kılavuzu hakkında bilgi veren Dokuz Eylül Üniversitesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalından Prof. Dr. Oktay Ergene, “Kimler erken invaziv tedavisi için alınmalı?” sorusunda eski kılavuzlarda tedavinin medikal ve erken invaziv olarak ayrıldığını belirterek şunları söyledi:
“Yeni kılavuzda erken invaziv tedavide bir değişiklik yok. İkinci olarak, medikal tedavi şeklinde adlandırılan süreç şimdi iskemi tedavisi olarak isimlendiriliyor. Peki, bunun ikisinin ayrımını nasıl yapıyoruz? Temel tedavinin erken invaziv tedavi olduğunu aklımızda tutmamız gerekiyor.”
ESC Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu’nda erken invaziv strateji planlanan NSTEMI hastalarında klopidogrel yerine tikagrelor düşünülmesi 2a olarak önerilmekte iken, bahsi geçen “erken invaziv tedavi”nin kimlere yapılacağı ile ilgili bilgi veren Ergene;
“GRACE skoru 140’ın üzerinde olanlar, TIMI risk skorlamasına göre de 2’nin üstünde olanlar erken invaziv tedavisi için alınmalı. Troponin değişikliği ya da troponin yükselmesi olan hastalar ve ST değişikliği olanlar erken invaziv tedavisine alınmalı. Erken invaziv dendiğinde, bunu ilk 24 saat içinde invaziv laboratuvarında alınması olarak anlıyoruz. Bunun bir alt grubu var. Bu grubu ilk iki saatte almamız gereken, yani çok erken müdahale etmemiz gereken olgular oluşturuyor. Bu olgular kimler? Refraktor anjinası olanlar, kalp yetersizliği bulguları olanlar, hemodinamik instabilitesi olanlar. Bu grubu ilk iki saat içerisinde almamız gerekiyor.”
“Antiplatelet tedaviyi 2014’te Nasıl Yönetelim?” ve “Platelet Fonksiyon Testlerine Bakalım mı?” başlıklı iki konuya bakıldığında ise Ergene,
“PKG yapılan hastalarda antiplatelet tedavinin optimizasyonu, trombotik olaylar ile kanamanın dengelenmesine dayanır. Peki, bu neden önemli? Hem trombotik hem de kanama komplikasyonları kişiden kişiye aşırı derecede değişir. Farklı antiplatelet ilaçların etkinlikleri ve kanama komplikasyonları kişilerde farklı farklıdır.” dedi.
Ergene, “Nonkardiyak cerrahide antiplatelet tedavi yönetimi; optimal antiplatelet tedavi için yapılacak cerrahinin kanama riski ve o cerrahi ile ilişkili trombotik risk bilinmelidir” şeklinde ifade etti.
ATLANTIC Çalışması
GATA Kardiyoloji Ana Bilim Dalından Doç. Dr. Cem Barçın ise yaptığı konuşmada, ESC’nin son toplantısındaki çalışmalardan bahsetti.
Doç. Dr. Barçın, ATLANTIC Çalışması’nın ESC toplantısında sunulduğunu ve bu çalışmaya primer perkütan koroner girişim planlanan STEMI hastalarının alındığını ifade ederken,
“Kullanılacak ilaç tikagrelor. Yani tikagrelora ya da diğer antiagreganlara başlanacak, ancak ne zaman başlanması gerektiği ile ilgili net bir veri yok. Bu nedenle bu çalışma, bu konuda bir veri sunmayı amaçlıyor. ‘İlaca hastane öncesi mi, hastanede mi başlayalım?’ diye sorulduğunda, yanıt için 30 günlük hem etkinlik hem güvenilirliğe bakılıyor. Çok-uluslu, randomize, çift-kör, paralel gruplu, plasebo kontrollü Faz IV bir çalışma.” diye belirtti.
Bu çalışmaya 18 yaşın üstündeki hastaların dâhil edildiğini ifade eden Barçın, “Primer perkütan koroner girişim planlanan hastalar önce acil tıp personeli tarafından tedavi edilmiş olarak alınıyor. Ve ilk tedavinin başlangıç aşamaları da burada atılıyor.” şeklinde konuştu.
MOJİTO Çalışması
MOJİTO Çalışması hakkında da konuşan Barçın, STEMI olan hastalarda tikagrelorun “ezilmiş tabet” formu ile “tam tablet” formunun karşılaştırmasıyla ilgili bilgi verdi.
Barçın, “Çalışmanın temeli; kolayca kırılabildiği ve oral ya da nazogastrik yoldan verilebileceği bildirilmiştir. Teorik olarak, tabletin ezilmesi daha erken emilimini sağlayabilir.
Bu yolla primer PKG yapılan hastalarda antiplatelet etkisinin daha erken ortaya çıkması sağlanabilir. Tikagrelor 180 mg LD tabletin ezilmiş formu ile tam tablet formunun verildikten sonra birinci saatteki Rezidüel Trombosit Reaktivitesi (RTR) üzerine etkilerinin karşılaştırılması yapılıyor. Ezilmiş olarak verilen tablet özellikle birinci saatteki platelet kalitesi açısından daha avantajlı. Tikagreloru eğer ezilmiş olarak verirsek yüksek rezidüel trombosit aktivitesi daha düşük.” diye konuştu.
Bu çalışmanın çeşitli kısıtlılıkları da olduğunu söyleyen Barçın, “Hasta sayısı az, farmakokinetik analiz yapılmamış, birçok karıştırıcı faktör de olaya dâhil edilmemiş. Ancak zaten umut verici ve pratikte zaten kullanabildiğimiz bir yöntem. Bununla ilgili de bir veri var elimizde. Sonuç olarak, tablet uygulaması STEMI hastalarda uygulanabilir. Ezilmiş tablet standart tablete göre daha erken trombosit inhibisyonu sağlar. Trombosit inhibisyon arasındaki bu farkın klinik etkisi incelenmelidir.” dedi.
APOLLO Çalışması
APOLLO Çalışması’nın “Miyokard infarktüsü geçiren hastalarda acaba tekrarlayan kardiyovasküler (KV) olay ve KV ölüm riski nedir?” sorusuna cevap veren bir çalışma olduğunu ifade eden Barçın,
“Bu araştırmada Mİ geçirmiş yaklaşık 120 bin hasta inceleniyor. Dört farklı ülkede gerekli incelemeler yapılıyor. İsveç’teki analiz raporlarına bakıldığında, Mİ geçiren her beş hastanın yaklaşık biri ilk yıl içinde Mİ, inme veya KV ölüme maruz kalmaktadır.
APOLLO’nun dört ülke analizine göre, Mİ sonrası ilk yılı olaysız geçiren hastaların yaklaşık üçte biri üç yıl içinde Mİ, inme veya KV ölüme maruz kalmaktadır. Amerika’daki hastaların bu riski daha fazla olurken bunun nedeni de buradaki hastaların daha yaşlı ve komorbid durumlarının daha fazla olduğuyla ilişkilendiriliyor.” diye konuştu.
ESC/EACTS Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu
Son olarak 2014’te yayımlanan ESC/EACTS Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu’ndan bahseden Barçın,
“Bu çalışmada antitrombotik tedaviyle ilgili üç başlık bulunuyor. ‘Stabil koroner arter hastalıkları (KAH)’, ‘Non-ST Elevasyonlu AKS (NSTE-AKS)’, ‘ST Elevasyonlu MI (STEMI)’. Çalışmadaki felsefik nokta, trombotik olayları azaltmakla kanamayı artırmamak arasındaki dengeden geçiyor. Koroner arter hastalarında önceden antiplatelet tedaviye başlayalım mı? İşlem öncesi karar PKG ise iki saat önce 600 mg klopidogrel başlanmalı. Eğer bu konuda emin değilsek ama hastada koroner girişim yapma olasılığımız yüksekse düşünülebilir bir yöntem olarak sunulmuş. Eğer hasta klopidogrel kullanıyorsa yeni yükleme dozu düşünülebilir.” dedi.
.jpg&w=384&q=75)
