YAZARLAR

Tüm Yazarlar

Global BütçeDr. Mehmet DEMİR
Dr. Mehmet DEMİR

31.08.2009, Pazartesi

Tüm Yazıları
Ülkemizde hastaların sağlık hizmetlerine ulaşımına ve hastalıklarından dolayı oluşan mali külfetten korunmalarına yönelik önemli iyileşmeler olmuştur. Bu iyileşmelere karşılık sağlık hizmetlerinin finansmanı, her zaman iyi yönetilmesi gereken bir husus olarak önemini korumaya devam etmektedir. Sağlık hizmetleri için ayrılan kaynağın bu zamana kadar yönetilmesindeki yöntemlerin ve performansın iyi olduğunu gösteren birçok kanıt bulunmaktadır. Global gelişen finansal krizin etkileri sonucunda sağlık harcamaları üzerinde refleks bir baskı oluşması kaçınılmazdı. Bu refleks olarak gelişen ve başlangıçta plansız olan baskıya yönelik kararların emareleri ortaya çıkmış görünüyor. Karar verici ekonomistler sağlık harcamalarını kısmaya yönelik kararın altını doldurma arayışı içindeler. Hastaların sağlık hizmetlerine ulaşımını, finansal olarak korunmalarını ve memnuniyetlerini azaltmadan ve bu kazanımlardan feragat etmeden finansal sürdürülebilirliğin sağlanması elbette önemli bir başarı olacaktır.

Siyasi iradeye ve ekonomi yönetimine düşen önemli sorumluluklardan birisi global finansal riskin ülkemize yansıyan kısmının orantılı ve hakkaniyetli bir şekilde tüm sektörlere paylaştırılması, hatta sağlık sektörü için pozitif ayrımcılık yapılmasıdır. Son altı yılda siyasal sonuçlar üzerinde sağlık alanındaki gelişmelerin önemli bir rolü olduğu görülüyor. Globalleşen dünyada hala fıtri yaşamayı başaran halkımızın, kendisinin ve sevdiklerin en sıkıntılı oldukları hastalık anında yanında olanları, güçlü ahde vefa duygusu ile unutmadığını biliyoruz. Bilinen bu hususun tekrar altını çizmenin faydalı olacağını düşünüyoruz. Finansal tehditlere karşı orantısız bir duruş ve eylemin mutlaka bir bedeli olur.

Finansal krizler olsun veya olmasın mevcut kaynakların her alanda etkin kullanılmasının gerekliliği tartışmasızdır. Krizlere direnç sağlayacak mekanizmaların her zaman elde hazır olması gerekir. Sağlık alanında da bu böyledir. Ekonomistlerin kaynağı oluşturma, belirleme, dağıtma gibi sorumlulukları varken, sağlık sektörünün hastalar dahil tüm paydaşlarının bu ayrılan kaynağı en etkin ve verimli şekilde kullanma sorumluluğu bulunmaktadır. Bu sorumluluk sağlık sektörün tüm paydaşlarının doğru, çağdaş, işe yarayacak ve sonuç getirecek çözüm üretmelerini ve katkılarını gerektirmektedir.

Sağlık sisteminin kilit unsurlarından birisi de hastane finansman mekanizmalarıdır. İyi çalışan hastane finansman mekanizmalarının hastalar, hizmet sunanlar ve hizmet satın alıcılar açısından birçok faydası vardır. Ülkemizdeki fiili durum sağlık faaliyetinin büyük bir kısmının gerçekleştiği yerlerin hastane ortamları olduğunu göstermektedir. Bu durum hastane finansman mekanizmalarını daha da önemli hale getirmektedir.

Hastane finansman mekanizmaları açısından ülkemiz için bir değerlendirme yaptığımız zaman; finansman mekanizmasını etkileyecek kamu, üniversite ve özel olmak üzere üç farklı hastane grubu olduğunu görüyoruz. Geri ödeme kurumlarının hastane ödemelerinde %30'luk ve cepten harcamaları da dikkate aldığımızda neredeyse yarıya yakın bir paya sahip olan özel sektörün finansmanı ise önemli bir konu başlığıdır.

Son günlerde sağlık hizmetlerinin finansmanı ile alakalı Sağlık Bakanlığı hastaneleri için uygulanan sağlık ekonomisi terminolojisinde "global bütçeleme", 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununda ise götürü bedel üzerinden hizmet alımı olarak ifade edilen ödeme yönteminin ilaç ve özel sektöre de uygulanması konuşulmakta. Global ekonomik krizin etkisiyle, artan sağlık harcamaları tehdidine karşılık hastane finansman mekanizmalarından birisi olan "global bütçeleme" yöntemi kullanılması planlanmakta. Geçtiğimiz hafta geri ödeme kurumlarının özel sektörle bu konuda bir dizi toplantı yaptığı ve özel sektörün de bu modele şiddetle karşı çıktığını basına yansıyan haberlerden biliyoruz.

Global bütçe; ileriye dönük genellikle bir mali yıl için bir harcama sınırını ve hedefini ifade eder. Kısaca sağlık hizmetleri için harcanan toplam para miktarına bir sınır konulur. Burada amaç belli bir sağlık hizmeti için veya sağlık kurumu için harcanan toplam bedele sınırlandırma getirerek kontrol etmektir.

Finansman kurumu tarafından önceden belirlenen bütçe çerçevesinde, yapılan hizmetlerin hacmi, kalitesi ve standardı da bu ödeme modelinin diğer önemli yönüdür. Global bütçelemenin etkili olması için hizmetten faydalanan, sunan ve alan açısından davranış ve yanıtları değiştirecek şekilde bir dizayn gereklidir. Bu dizaynda mutlaka hastalara, hizmeti sunanlara ve alanlara yönelik teşvikler yer almalıdır. Harcama sınırı baskısına rağmen hastaların güvenliğini ve hakları ile hizmetin kalitesini ve standardını garantiye alacak kurallar mutlaka olmalıdır.

Uluslararası tecrübenin global bütçeye bakış açısı kısaca bu şekilde ifade edilebilir. Global bütçe ödeme modelini daha çok tercih etme noktasında ödeyici kuruluşlar daha heveslidir. Ödeyici kuruluş açısından mali risk düşerken sistemin yönetimi kolaylaşır. Mali riski daha çok hizmet sunan hastaneler üstlenirken hastalar açısından hizmetin kalitesi ve güvenliği konusunda riskler oluşabilir.

Ülkemiz açısından bir değerlendirme yapacak olursak, son birkaç yıldır "global bütçeleme" konusunda bir tecrübe oluştuğunu söyleyebiliriz. Son beş yıldır, her yılsonunda kanuni bir düzenleme ile Sağlık Bakanlığı hastanelerinin geri ödeme kuruluşlarından alacaklarının terkin edilmesi ve 2009 yılı için ise 5510 sayılı Kanun ile götürü bedel üzerinden SGK'nın Sağlık Bakanlığı hastanelerinden hizmet satın alması, bu konuda bir tecrübenin oluştuğunu göstermektedir. 5510 sayılı Kanun'la, bundan sonraki yıllar için Sağlık Bakanlığı hastanelerine, ileriye dönük bir harcama sınırı; yani "global bütçe" belirlenecektir. 209 sayılı Döner Sermaye Kanunu ve diğer mevzuat vasıtasıyla Sağlık Bakanlığı geri ödeme kurumlarından aldığı global bütçeyi hastanelerine dağıtmaktadır. Şu an itibariyle dağıtımda bir sistem olmasa da ileriye dönük dağıtıma yönelik birçok fırsat bulunmaktadır.

Kamu hastanelerinin sahipliği ve yöneticiliği durumunda olan Sağlık Bakanlığı, kendine tahsis edilen global bütçeyi, hizmetin hacmi, kalitesi, hastanelerin rolleri ve performansı ile hastanelerin vaka dağılımını da dikkate alarak bir dağıtım modeli geliştirebilecektir. Global bütçenin etkinliği açısından gerekli olan hususlardan birisinin hizmet sunan açısından davranış değişikliklerinin olması gerektiğini biraz önce ifade etmiştik. Son birkaç aydır Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığınca yayımlanan genelgelere bir göz attığımız zaman; Bakanlığın 2009 yılı için tespit edilen global bütçeye sığmak adına birtakım tedbirler aldığını görüyoruz. Bu tedbirlerin daha çok hizmet alımlarına, hizmet alım yoluyla çalıştırılan personel sayılarına ve stoklara yönelik yoğunlaştığını görüyoruz. Aynı ilde bulunan hastanelerin verimli ve ölçekli hizmet sunmaları için birleştirilmeleri, hastanelerin borçluluk oranlarının sıkı takip edilerek kurumsal performans uygulamasında borçluluk oranının bir kriter haline getirilmesi ve mal alımlarının hastanelerce ortak yapılması gibi başka kararlar da sıralanabilir.

Kısaca global bütçeleme finansman mekanizması, hizmet sunucu pozisyonunda bulunan Sağlık Bakanlığını hizmet maliyetleri konusunda davranış değişikliğine itmiş görünmektedir. Bunun yanında harcama sınırı baskısına rağmen Sağlık Bakanlığının kurumsal performans uygulamalarından geri adım atmadığını; hizmetin kalitesine, hasta hakları ve güvenliğine yönelik uygulamaları geliştirmeye devam ettiğini görüyoruz. Global bütçelemenin basit formülü gereği (GLOBAL BÜTÇE= FİYAT(VEYA MALİYET) * HİZMET HACMİ) sabit olan bütçeye karşılık Sağlık Bakanlığı hastanelerinin kamusal sorumluluğu gereği artan hizmet hacmini hizmet maliyetlerinin düşürülmesiyle karşılanmaya çalışılmaktadır. Maliyetin düşürülememesi durumunda ise hizmet hacmi düşürülmesi, yani kamu hastanelerinde hastaların geri çevrilmesi veya maliyeti yüksek hizmetlerin yapılmaması gerekecektir.

Ancak bunun kamu hastanelerinde gerçekleşmesine hiçbir zaman izin verilemez. Her şeye rağmen maliyetlerin düşürülememesi durumunda siyasi iradenin harekete geçerek esnek bir global bütçeleme tekniğini devreye sokacağını ve global bütçeyi yapay olarak empoze edilen bir harcama sınırı olarak kullanacağını söyleyebiliriz.

Özel sektör açısından "global bütçe" konusunda bir değerlendirme yapacak olursak şunları söyleyebiliriz:
Hizmetin büyük bir kısmını sunan Sağlık Bakanlığı hastanelerinin global bütçeye geçtiği bir ortamda, özel sektörün geçirilmesindeki gecikmeler birçok açıdan tehlike oluşturacaktır. Harcama sınırı olmayan özel sektör her yıl kamu hastanelerinin harcama sınırları üzerinde bir baskı oluşturarak kamu sağlık hizmet sunumunu tehlikeye sokacaktır. Toplam sağlık hizmet sunumu içinde özel sektörün bugünkü oranlarda hizmet sunmasının doğru bir tercih olduğunu değerlendirmekteyiz. Ancak bu tercihin doğru işlemesi, etkin bir kamu hizmet sunumunun devam etmesine bağlıdır. Harcama sınırlaması getirilen kamu hastaneleri, harcama sınırı olmayan özel hastaneler karşısında zamanla etkinliklerini yitireceklerdir.

Şu an Sağlık Bakanlığı hastaneleri için uygulanan global bütçe tekniğinin aynen özel sektöre uygulanması tabiî ki mümkün değildir. Ancak birkaç yıldır MEDULA sisteminde yer alan özel sağlık hizmet sunucularının tesis ve uzmanlıklar düzeyindeki verileri bir modelin kurulması için yeterlidir.

Özel sektörün global bütçeye geçişinde, harcama sınırlaması ile birlikte hizmet kalitesi ve hasta güvenliği için kullanılabilecek teşvikler bulunmaktadır. Hizmet kalitesi ve hasta güvenliğini garantiye almak için özel sağlık hizmet sunucularının bulundukları sınıfa göre alabilecekleri ilave ücretlerin yükseltilmesi önemli bir teşvik aracı olacaktır. Makul bir ilave ücret hastaların hizmete ulaşmalarına, finansal yükten korunmalarına ve memnuniyetlerine yönelik bir tehdit oluşturmaz. Ancak global bütçeye karşılık ilave ücret oranının ortadan kaldırılması bizi eskiye götürecektir. Özel sektörün bugünkü yoğunluğu dikkate alındığında serbest bir ilave ücret global bütçeyi gereksiz bir uygulama haline getirerek bütçesiz bir sağlık alanını oluşturacaktır.

SGK'nın Sağlık Bakanlığı hastanelerinden götürü bedel üzerinden hizmet alması için geçen yıl 5510 sayılı kanun'a bir hüküm konmuştu. Özel sektör açısından bu konuda bir düzenleme yapılması gerekebilir. Sözleşmeler yoluyla iskontolar yapılması bir çözüm olabilir, ancak bu zorlama bir yöntem olacaktır.

Özel sektör açısından global bütçeleme konusunda dikkat çeken bazı hususlara kısaca değinmeye çalıştık. Karmaşık görünse de kamuyu, özeli, üniversiteyi ve ilacı da içine alan bir global bütçeleme yapılabilir. Global bütçe ile birlikte diğer ödeme yöntemlerinin bir kombinasyonu kullanılarak ülkemiz şartlarına uygun bir model geliştirilebilir.
Yorum yazmak için tıklayınız

Bu sayfalarda yer alan okur yorumları kişilerin kendi görüşleridir. Yazılanlardan Medimagazin veya medimagazin.com.tr sorumlu tutulamaz.

Bu konuya yorum yazılmamıştır.
Yazarlar
SON HABERLER
#MedimagazinHİT (HAFTALIK)
#MedimagazinHİT (AYLIK)
ETKİNLİKLER
TarihEtkinlikKategoriYer