Önemli notlar
1.2010 yılında gelirin gideri karşılama oranı bakımından % 20 daha fazla borç açığı bulunan üniversite hastanelerine borçlarını ödemeleri için yapılan yaklaşık 350 milyon tl lik hazine yardımı yapılması yanlış olmuştur.
2.2011 yılında tam günü takiben hocaların özel muayenelerinin kaldırılması nedeniyle üniversite hastanelerinin nakit sıcak para açığına düşmeleri şikayetlerini gidermek için yapılan 448 milyon tl lik hazine yardımı da yanlış yapılmıştır.
3.Borçların ödenmesi aslında bir kötülük olmuştur. Çünkü bu ödemeye rağmen üniv. hastanelerinin muhasebelerinde hiçbir iyileşme görülmediği gibi borç açığı oranlarında % 43 lere varan (bazı örnekler) kabul edilemez – sürdürülemez – durumlar ortaya çıkmıştır.
4.Bu durum KAYBET - KAYBET ikilemidir.
a.Hasta kaybetmiştir; hasta doktorunu seçememiştir, doktora ulaşamamıştır.
b.Hoca lar dışarı kaçmıştır, kurumlar kaybetmiştir.
c.Maliye (devlet) en azından nakit 448 milyon tl kaybetmiştir (hoca farkını elden hazine yardımı olarak verdiği için)
d.Eğitim süreçleri zarar görmüştür, asistan ve genç uzmanların (yard doç) yetişmelerinde prof ların devre dışı kalması yetişmiş insan gücünün bir anda kaybedilmesi nedeniyle eğitim sürdürülemez hale gelmiştir.
e.Görünüşte devlet sağlıkta tüm giderleri karşıladığı sanılmasına karşın; hastanın cebinden çıkan para artmıştır; özel hastanelere devletin yaptığı tedavi ödemeleri 7 milyar tl ye yükselmiştir, ancak herkes tarafından bilinmektedir ki; özel hastaneler fark almaktadırlar, yasal olarak aldıkları farklar bu rakama dahil değildir, kaldı ki yasal farkın da üstünde –bazen- çok üstünde fark alınmaktadır, bu rakamın tahminen özel hastanelerin devletten aldıkları kadar bir o kadar daha olduğudur, buda neredeyse 7 milyar tl demektir.
5.10 yılda genel olarak sağlık giderleri tam 6 kat artmıştır. Bu artış ilaçda 5 kat, hizmet bedelinde 4 kat iken yatırımlarla birlikte kümülatif olarak 6 kat olarak gerçekleşmiştir.
6.Buna karşılık
a.Hasta istatistiklerinde yüksek memnuniyet rakamlarına ulaşılmıştır.
b.Bu subjektif bir durumdur, çünkü 2002 yılına ait memnuniyetsizlik oranlarını inceleyen ölçülebilir, karşılaştırılabilir, kantitatif araştırmalar yoktur.
c.Hastanın doktora ve sağlık hizmetine erişebilirliği artmıştır.
d.Bu erişilebilirliğin içeriği; yani bu memnuniyetin içinin tedavi ile ne kadar dolu olduğu veya sadece muayene olabilirliğin verdiği psikolojik etki sorgulanmalıdır, bu açıdan bakıldığında konu suya sabuna dokunulmadan incelenmiştir.
e.Oysa kümülatif sağlık giderleri 2002 yılından 2013 yılına gelindiğinde 9 dan 54 milyar tl ye yani tam 6 kat artmıştır.
f.Dünyada bu süreçte ne değişti - ne gelişti – bu konu araştırılmalıdır.
g.Ülkemizde bebek ölüm hızları - anne ölüm hızları - insan ömrüne yansıyan iyileşme - erken tanı oranları veya önlenebilir ölümlerin oranları gibi ölçülebilir objektif kriterler açısından ne değişti – mutlaka incelenmelidir.
h.Ülkemizde yayınlar – buluşlar – patentler bakımından bu maliyet artışına yansıyan bilimsel gelişme ne oldu – bu gelecek nesillere miras bırakacak kadar önemli bir olgudur.
i.Alet edevat cihaz techizat bakımından satın alma (ithalat) mı yerli üretim veya yerli kaynakları etkinleştirmek yöntemi ile mi gelişme ne ölçüde oldu bu konu tartışılmalıdır. Bu konu maliyetin etkinliği yararlılığı - yapılan masrafın kalıcılığı – sisteme yönelik olup olmadığı – sadece giderleri sübvanse etmek olup olmadığı – neticede ileriye dönük etkisi açısından çok önemlidir. 54 milyar tl masraf ediliyorsa, geriye ne kaldı, buna bir bakıma yatırım gözüyle bakmak gerekir aksi halde her yıl artan oranlarda gider olacaktır buda ilerde karşılanması imkansız bir açık doğuracaktır. Bu durum sürdürülemez.
j.MR randevularında sıra beklemeden MR çekilebilmenin maliyeti 54 milyar tl ye değer mi?.
k.Kaldı ki sıra beklemeden MR çekilebilmenin tıbbi önemi - tıbbi ve yaşamsal değeri erken tanı ve tedavide ki yeri hayat kurtarma bakımından önemi nedir?
l.Bu bakımdan ülkemizdeki toplam MR sayısı, yılda MR çekilen hasta sayısı, hangi tanı ile hangi aşamada kaç kez MR çekildiği gibi objektif ölçülebilir-gelişmiş ve gelişmemiş ülkeler ile karşılaştırılabilir - belki bu açıdan ülkemizdeki MR çekilme durumunun bilimsel etik-gereklilik-işe yararlılık ve MR sonucunun çektiren dr tarafından okunabilirlik veya anlaşılabilirlik yönlerinden değerlendirmesi gibi manidar çalışmalar yapılıp yapılmadığı –açıkcası MR çektirmiş olmak için MR çektirilmesi gibi önemli bir konudur (burada MR bir örnektir).
m.Sağlıkta memnuniyet subjektif bir kriterdir, değerlendirmenin ölçülebilir objektif kriterler üzerinden yapılması gerekir.
7.Üstelik durum mali açıdan sürdürülemez olmasına rağmen hastalara verilen haklardan geri adım atılması mümkün değildir ve bu doğrudur. Bu konuda tüm sağlık paydaşları hemfikirdir.
8.Devlet bu büyük yanlıştan – durumun mali açıdan sürdülüremez olmasından dolayı - (hoca farkı alma izni vererek) geri adım atmıştır, çünkü sorunlar;
a.Gelirler SGK ödemeleri ile kısıtlıdır
b.Kaldı ki SUT 5 yıl geride kalmıştır, rakamlar gerçekçi değildir. Kurumlarda veya tedavilerde (paketlerde) gerçek maliyetlendirme teknik zorluklar nedeniyle yapılamamaktadır. Bu birim fiyat belirlemede en önemli unsurdur ve göz ardı edilmektedir. O zaman sahte veya manüplatif veya gerçekci olmayan bir rakam söz konusudur.
c.Devletin sağlıktaki tekeli ve yaptırımları tek taraflıdır.
d.Devlette ciddi sayıda uzman açığı oluşmuştur.
e.Kesintiler – her ne kadar son yıllarda çok azalmış da olsa – ciddi rakamlardır.
f.Hocaların dışarı kaçması geri döndürülemez noktaya gelmek üzeredir.
g.Döner sermayeden ödemelerde; limit-sınır-oran ve yöntemlerde yasal dayanak –kanun – yoktur. Bu konuda bakanlık çalışmaktadır, bu iyi bir haberdir.
h.Borç arttıkça borçlanma maliyeti daha fazla artmaktadır, vade uzadıkça fiyat artışı bilinen ticari bir kuraldır.
i.Performans ödemelerinde en büyük yanlış tahakkuk eden rakamdan ödeme yapılmasıdır, oysa tahsilattan ödeme yapılmalıdır.
j.Kamu kurumları maaşlar dışında katma bütçeden destek almamaktadırlar.
k.Bazı üniv. de 1500 adetlere varan 40 B li personel istihdam rakamlarına ulaşılmıştır.
l.Devlet geri çekildikçe kurumun üstlenmek zorunda kaldığı giderler artmıştır, bu giderlerin bazıları aslında devletin görevidir, çünkü kurumlar devletin kurumlarıdır, her türlü çalışanlar devletin insanıdır.
9.Öneriler
a. Elektrik – su – temizlik – güvenlik giderleri devlet tarafından karşılanmalıdır
b. Bu alanlarda çalışanlar da tüm diğer çalışanlar gibi devlet kadrosuna alınmalıdır.
c. Denge tazminatı en önemli sorundur, bu giderin ya kanunla maliye ye devredilmesi yada başka bir yol ile döner sermayelerin bu giderden kurtarılması gerekir.
d. Döner sermaye ye katkısı olmayan çok sayıda personel döner sermayeden pay almaktadır bunun düzenlenmesi gerekir.
10. Bu konuda alınan önlemler ve merkezi muhasebe sistemi (medulla benzeri) önemlidir. Stok yönetimi çok önemlidir, stok devir hızı, stok devir oranı yakın takip edilmelidir. Taşınır lardan, borçlara, yönetim izleme ekranına kadar modüller geliştirilmektedir. Bu konunun detayları muhasebe yönetimine girmektedir.
11.Gerçek maliyetlendirme ile kamu sübvansiyonlu maliyetlendirme tartışılmalıdır. Kamu kurumlarında maaşların katma bütçeden ödendiği, özel ve vakıf kurumlarında tüm giderlerin gerçekten gider olduğunu ve bunun birim maliyet hesaplamalarında göz önüne alınmadığı gerçeği çok boyutludur, incelenmelidir.
12.Son olarak “FATURALANDIRMA” kelimesi üzerinde varılan ve bence yanlış olan bir uzlaşmayı tartışmak istiyorum. Faturalandırmayı bilmiyoruz ve öğrenmeliyiz veya öğreniyoruz gibi plastik bir kavram çok ciddiye alınmaktadır, bu durum suistimal ihtimalini artırabilir. Faturalandırma temel bir kavramdır üzerinde çok oynanmamalıdır. Yapılan girişimleri tek tek kalem kalem yazmak doğaldır, ancak içinin denetlenme imkanı olmayan bir durumdur. İçeriğinin gerçekten uygulanıp uygulanmadığı gibi korkunç bir şüphe varsa ki -bence var- iyi faturalandıranın ödüllendirilmesine doğru giden temayülden vazgeçilmelidir, çünkü bunun sonu yoktur. Bu yolun sonu tabiri caizse yaldızlı mürekkeplerle yazılmış faturalar tak diye ödenir e giden bir uçurumdur. Bugün bu ödemeleri yapanlarda tahmin ederler ki bazı kurumlarda hastalar hiç hastaneye uğramadan düzenli olarak adlarına faturalar tanzim edilebilir - bunun incelenmesi benim görevim değildir – kamu da bile tedavi/ameliyat kod seçimlerinde/işaretlemelerinde – performans puanını yükseltebilmek için ne kadar fevri/bireysel/kontrolsüz uygulamalar yapıldığını biliyoruz, evet bu ciddi bir suçlamadır ancak teröre boyun eğmenin ekonomik şekli budur hırsızlığa yol vermenin devlet eliyle devletin soyulmasının kamu yada özel fark etmez adı budur, elbette bu gerçek asla itiraf edilemez bir tabudur. Ama son 10 yılda sağlık giderlerinin 9 kat artışını başka türlü objektif ölçülebilir bilimsel kriterlerle gerekçelendirerek ispat edemiyorsanız veya etmiyorsanız bunu da bir faktör olarak kabul etmeniz ve sağlık emekçilerini bu hırsızlığa teşvik eden veya zorlayan sistemi eleştirebilmemiz gerekir.
Prof. Dr. Ethem GÜNEREN
Rektör Yardımcısı
Bezmialem Vakıf Üniversitesi
Not: 25.05.2013 cumartesi günü Edirne de Trakya Üniversitesinin ev sahipliğini yaptığı Üniversite Hastaneleri Birliği Derneğinin 15. Toplantısından elde edilen bilgilerden derlenmiştir.
